Anna Malicka, Aleksandra Burdek: Racje i pytania o refundację in vitro

Tematyka samej procedury zapłodnienia pozaustrojowego z całą złożonością zagadnienia, a także jego upraszczaniem, polaryzuje od wielu lat polskie społeczeństwo. Wywołuje radykalne głosy zarówno zwolenników powołujących się na idee równości, dostępu do postępu i odkryć wiedzy medycznej, prawa do wolności i samorealizacji, do leczenia, do walki z ujemnym przyrostem naturalnym, jak i przeciwników, radykalnie broniących zasad natury zabarykadowanej światopoglądem oraz przekonaniami.

Zostawiając te często nierozwiązywalne spory natury etycznej i moralnej, zwróćmy uwagę na parę kwestii mniej nośnych medialnie, a jednak mających dla obywateli znaczenie w praktyce stosowania prawa. Kwestii, z którymi mierzą się osoby, które z procedury finansowanej własnymi środkami już skorzystały albo być może zmierzą się te, które ma objąć w przyszłości refundacja z NFZ.

Czytaj więcej

Rzecz o prawie

Anna Nowacka-Isaksson: Surogatki nie za pieniądze

Podnoszą się głosy, by zalegalizować altruistyczne macierzyństwo zastępcze.

Fakty, przepisy i definicje in vitro

Termin „in vitro” pochodzi z języka łacińskiego i w dosłownym tłumaczeniu oznacza „w szkle”, a stosuje się go do opisywania badań biologicznych i procesów przeprowadzanych w warunkach laboratoryjnych tj. poza organizmem żywym. „In vitro” jako alternatywa dla „in vivo” stanowić ma z założenia instrument realizacji polityki Państwa w walce z chorobą niepłodności par. Dnia 15 grudnia 2023 r. Prezydent Andrzej Duda podpisał ustawę z 29 listopada 2023 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, potocznie zwaną „ustawą o in vitro” (dalej: ustawa zmieniająca).

Zgodnie z art. 1 ustawy zmieniającej w ustawie z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych dodaje się przepis, zgodnie z którym „minister właściwy do spraw zdrowia opracowuje, wdraża, realizuje i finansuje program polityki zdrowotnej leczenia niepłodności obejmujący procedury medycznie wspomaganej prokreacji, w tym zapłodnienie pozaustrojowe prowadzone w ośrodku medycznie wspomaganej prokreacji”.

Definicja zawarta w obowiązującej już ustawie z 25 czerwca 2015 r. o leczeniu niepłodności stanowi, że procedura medycznie wspomaganej prokreacji oznacza czynności prowadzące do uzyskania oraz zastosowania komórek rozrodczych lub zarodków wewnątrz- lub pozaustrojowo u biorczyni w celu prokreacji. Obejmuje ona bezpośrednie i inne niż pośrednie użycie komórek rozrodczych i zarodków. Niepłodność jest klasyfikowana przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) jako choroba cywilizacyjna (kod ICD N-97) polegająca na „braku wystąpienia ciąży pomimo dwunastomiesięcznego okresu współżycia partnerów bez stosowania środków antykoncepcyjnych”, a jej leczenia na zasadzie konstytucyjnej równości i dostępności w myśl art. 18, 32 i przede wszystkim 68 konstytucji domagają się skutecznie obywatele. W uzasadnieniu do projektu ustawy wskazuje się, że niepłodność jest chorobą cywilizacyjną i dotyka ok 15–20 proc. par w wieku prokreacyjnym.

Walka z niepłodnością, a także ujemnym przyrostem naturalnym ma znaczenie dla zdrowia obywateli, tak fizycznego jak i psychicznego, gospodarki państwa, demografii, a także skutecznej ochrony praw i wolności osobistych, w tym prawa do samorealizacji oraz szczęśliwego życia rodzinnego.

Podstawa i zakres refundacji in vitro

W pierwszej kolejności zauważyć należy, że długo oczekiwana i głośna „ustawa o in vitro” w istocie stanowi normę prawną, której zrealizowanie nastąpi przez ministra właściwego do spraw zdrowia. To od wdrożenia, realizacji i finansowania programu polityki zdrowotnej leczenia niepłodności – obejmującego procedury medycznie wspomaganej prokreacji, w tym zapłodnienie pozaustrojowe prowadzone w ośrodku medycznie wspomaganej prokreacji –zależeć będą warunki konkretnego dostępu do metody in vitro finansowanej ze środków publicznych.

Ustawa nie określa ani zakresu refundacji, ani przesłanek, które będą musiały być spełnione, aby otrzymać refundację in vitro. Co więcej, prezydent po podpisaniu ustawy zapowiedział finansowanie ze środków publicznych także innych metod leczenia niepłodności.

Jak zazwyczaj, decydujące w praktyce okażą się szczegóły. Pod znakiem zapytania pozostaje dziś, komu i w jakiej sytuacji refundacja kosztownej procedury in vitro będzie przysługiwać, a także ile razy będzie można otrzymać taką refundację i pod jakimi warunkami.

W uzasadnieniu projektu ustawy czytamy o problemach z prokreacją „par znajdujących się w wieku prokreacyjnym”. Można więc domniemać, że refundacja obejmie pary heteroseksualne, natomiast nie wiadomo, czy chodzić będzie wyłącznie o związki małżeńskie czy także o związki faktyczne, a jeśli tak, to z jakim stażem.

Wyzwanie dla lekarzy

Ważkie wydaje się także pytanie, w jaki sposób lekarze będą wydawali zaświadczenia o niepłodności i zakwalifikowaniu pary do procedury zapłodnienia pozaustrojowego, uwzględniając całą złożoność czynników medycznych, psychicznych i środowiskowych wpływających na płodność. Lekarze staną przed wyzwaniem przyjęcia na siebie odpowiedzialności za prawidłową diagnozę i dopuszczenia pary do skorzystania z refundacji kosztownych procedur. Aktualnie metoda ta wybierana jest najczęściej przez lekarzy jako środek ostatni na drodze leczenia, gdy inne metody leczenia zawiodły.

Kolejnym pytaniem jest, ile zabiegów będzie objętych refundacją, czy także zamrażanie zarodków powstałych w wyniku procedury, zdolnych do prawidłowego rozwoju, które nie zostały zastosowane w procedurze, a jeśli tak, to na jaki okres, ­ uwzględniając brzmienie art. 23 ust. 3 ustawy o leczeniu niepłodności, zgodnie z którym zakazane jest niszczenie zarodków zdolnych do prawidłowego rozwoju, powstałych w procedurze medycznie wspomaganej prokreacji nieprzeniesionych do organizmu biorczyni.

Przyczyna rozkładu pożycia stron przy rozwodzie

Niejednokrotnie tematyka zapłodnienia pozaustrojowego pojawia się przy analizie przesłanek zupełnego i trwałego rozkładu pożycia. Korzystanie z procedury in vitro, poza powszechnie głoszonym poglądem o dobroczynności dla sfery psychiki, ma również drugie oblicze: niejednokrotnie pozostaje wyzwaniem, z którym dana para musi się zmierzyć na płaszczyźnie emocjonalnej i fizycznej. Długotrwałość i ryzyko powodzenia procedury zapłodnienia pozaustrojowego, warunki jego dokonywania oraz analizy przyczyn niepłodności pary to często elementy wpływające na rozkład pożycia. W orzecznictwie znany jest pogląd, że jeżeli małżonek bezpłodny nie podjął – bez uzasadnionej przyczyny – stosownego leczenia, można jego zachowanie rozpatrywać w kategoriach zawinionej przyczyny rozkładu pożycia, natomiast indywidualnie analizuje się sytuacje odmowy jednego z małżonków posiadania potomstwa, gdy drugi dziecka pragnie i na tym tle dochodzi do rozkładu pożycia. Z jednej strony wstąpienie w związek małżeński nie rodzi obowiązku posiadania potomstwa, z drugiej jednak w doktrynie jako jeden z celów małżeństwa w ujęciu prawa rodzinnego i opiekuńczego wskazuje się właśnie prokreację. Co więcej, w trakcie życia par różnego rodzaju czynniki wpływają na zmiany postawy strony, które mogą być uwzględniane przy ocenie ewentualnego zawinienia.

Większość decyzji w przedmiocie skorzystania z metody in vitro determinowana była statusem materialnym, z racji jej kosztowności, co również może rodzić nieporozumienia na tle relacji małżeńskich. Pojawia się dziś jednak także pytanie, czy odmowa małżonka skorzystania z refundowanej procedury in vitro będzie mogła być zawinioną przesłanką rozkładu pożycia i jakie ewentualnie względy pozbawią taką odmowę przymiotu zawinienia.

Wolność i konsekwencje zawsze względem konkretnej pary

Reasumując, kodeks rodzinny i opiekuńczy w art. 619 nie pozostawia prawnych wątpliwości, że matką dziecka jest kobieta, która je urodziła. Powyższa regulacja uwalnia prawników, przede wszystkim sędziów, od zajmowania się i analizowania czynników natury genetycznej oraz moralnej wobec zapłodnienia in vitro, gdzie przykładowo dawczyni komórki nie jest kobietą, która dziecko urodziła, bądź dawcą nasienia nie jest małżonek kobiety – zaprzeczenie ojcostwa nie jest dopuszczalne, jeżeli dziecko urodziło się w następstwie procedury medycznie wspomaganej prokreacji, na którą mąż matki wyraził zgodę.

Norma prawna dodana do ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przewidująca wdrożenie i finansowanie przez państwo także zapłodnienie pozaustrojowe, jako jeden z instrumentów wspomaganej prokreacji, zgodnie z programem zleconym do przygotowania ministrowi zdrowia, otwiera drogę do korzystania przez obywateli bezpłatnie z nowych rozwiązań, nie określając jednak szczegółów i warunków otrzymania takiego wsparcia. Obywatele czują, że państwo dba i stwarza nowe możliwości, szanując równość w dostępności do osiągnięć nauki oraz medycyny.