Marek Balicki: Reforma w trzech aktach

Ministerstwo Zdrowia przejęło nadzór i kontrolę nad programem pilotażowym w centrach zdrowia psychicznego. W związku z tym likwidowane ma być Biuro Pilotażu Centrów Zdrowia Psychicznego, którego szefem był pan do 2021 r. Jakie ma pan obawy z tym związane?

Przez ostatnie dwa lata nie było posiedzeń Rady ds. Zdrowia Psychicznego, która jest ustawowym organem działającym przy ministrze zdrowia. Najbliższe spotkanie zostało zwołane na koniec marca, a jednym z jego punktów ma być informacja o sposobie działania ministerstwa po likwidacji Biura ds. Pilotażu. Moim zdaniem w zaistniałej sytuacji konieczne jest pilne utworzenie krajowego ośrodka ds. ochrony zdrowia psychicznego. Postulat ten jest zresztą zawarty w Narodowym Programie Ochrony Zdrowia Psychicznego. Ministerstwo nie ma wyspecjalizowanej agendy zajmującej się sprawami z tego obszaru w różnych aspektach zdrowia publicznego, czyli promocją zdrowia psychicznego i profilaktyką, organizacją i zasadami finansowania systemu, monitorowaniem jakości i dostępności usług, a przede wszystkim koordynacją Programu. Pragmatyka funkcjonowania urzędu ministerstwa nie pozwala na właściwe wykonanie tych zadań. Potrzebne jest więc utworzenie jednostki o charakterze krajowym, tak jak w większości krajów rozwiniętych. Do czasu reformy w 1999 r. taką funkcję pełnił Instytut Psychiatrii i Neurologii. Z czasem jednak, poza działalnością stricte naukową, stał się jedną z placówek opieki zdrowotnej walczących o kontrakt z NFZ, a sprawy funkcjonowania systemu zeszły na margines.

Czytaj więcej

Rzecz o prawie

Kamila Ferenc, Adwokatka Roku: w sprawie aborcji jest jeszcze wiele do zrobienia

Nie boję się trudnych pytań od sędziego podczas rozprawy. Warto jednak, żeby zawczasu coś fachowego przeczytał, na przykład o zdrowiu kobiet – mówi Kamila Ferenc, nagrodzona przez palestrę tytułem Adwokatki Roku za działalność w obronie praw kobiet do aborcji.

Druga edycja Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2017–2022 zapoczątkowała pozytywne zmiany w opiece psychiatrycznej, ale ich rezultat wciąż odbiega od uzasadnionych oczekiwań. Zarówno w rozpoczętej reformie psychiatrii dorosłych, jak i dzieci i młodzieży mamy wiele problemów wymagających rozwiązania. Jedną z przyczyn takiego stanu rzeczy jest właśnie brak krajowego ośrodka. Zlikwidowane Biuro ds. Pilotażu jako kilkuosobowa komórka działająca przy Instytucie mogło wypełniać tę lukę jedynie w bardzo ograniczonym zakresie.

Jakie rozwiązanie byłoby w pana ocenie odpowiednie?

Utworzenie państwowej jednostki budżetowej podległej bezpośrednio Ministerstwu Zdrowia, która będzie wykonywała zadania ochrony zdrowia psychicznego (profilaktyka, organizacja, funkcjonowanie systemu, monitorowanie, proponowanie rozwiązań). W perspektywie powinna być ona uregulowana ustawowo, tak jak Krajowe Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom.

Czy likwidacja Biura Pilotażu Centrów Zdrowia Psychicznego może mieć negatywny wpływ na leczenie pacjentów? W CZP można uzyskać bezpłatnie wsparcie przez całą dobę bez skierowania i wcześniejszego zapisywania na wizytę. Czy w tej kwestii coś się może zmienić?

Nie powinno to wpłynąć na działanie CZP, a zatem nie przełoży się bezpośrednio na dostępność i zakres opieki.

W 2019 r. dla Termedia.pl powiedział pan, że z polską psychiatrią jest źle, ponieważ są niskie nakłady finansowe i brakuje nowoczesnej organizacji opieki psychiatrycznej. Czy ta diagnoza jest aktualna?

W kwestii finansowania psychiatrii nastąpiła pewna poprawa, ale Polska nadal jest w grupie krajów europejskich, w których udział wydatków na opiekę psychiatryczną jest najmniejszy. Pamiętajmy, że to jest mniejszy odsetek od ogólnie niskich wydatków na zdrowie, jaki mamy w Polsce. To dopiero pokazuje skalę problemu.Warto zwrócić uwagę, że mimo reformy psychiatrii dzieci i młodzieży rozpoczętej w 2019 r., która wprowadziła trzypoziomowy model opieki, oraz objęcia pilotażem CZP dla dorosłych już około połowy mieszkańców, zasadnicza zmiana systemowa się jeszcze nie dokonała. Do tego brakuje wielu elementów.

Jakich dokładnie?

W psychiatrii dzieci i młodzieży zdecydowano się od razu na rozwiązanie systemowe w całym kraju, w którym utworzono m. in. kilkaset nowych placówek opieki psychologicznej na I poziomie, dostępnych bez skierowania. Psychiatra i oddział dzienny funkcjonują na II poziomie, a oddział całodobowy na III – wysokospecjalistycznym. Taki kierunek zmian został dobrze przyjęty. Nie ma jednak odpowiednio uregulowanej współpracy poszczególnych poziomów. W efekcie brakuje współdziałania i koordynacji. W skrócie można powiedzieć, że każda placówka działa na własny rachunek. Tak samo brakuje współpracy trzypoziomowego systemu finansowanego przez NFZ z poradniami psychologiczno-pedagogicznymi, które funkcjonują w systemie edukacji oraz szkołach. Także tutaj nie wypracowano instytucjonalnych reguł. Nie jest także określone, za które szkoły odpowiada dana placówka. Można więc powiedzieć, że reforma psychiatrii dzieci i młodzieży została wykonana jedynie w 50 proc. Podobnie jest u dorosłych. Moim zdaniem w stosunkowo krótkim czasie, roku bądź dwóch, możliwe jest dokończenie obu reform.

Jakimi sposobami zrealizować pozostałe 50 proc.?

Ta faza reformy jest trudniejsza i jej realizacja wymaga odpowiednich narzędzi. Dlatego m. in. trzeba powołać wspomnianą wcześniej wyspecjalizowaną agendę koordynującą proces zmian. Przejdźmy do docelowego modelu psychiatrii dorosłych. Tu także mamy trzy segmenty. Pierwszy to centra zdrowia psychicznego, które przejmują ok. 80–90 proc. zadań i są zlokalizowane na poziomie powiatu. Drugim elementem powinny być ośrodki opieki wyspecjalizowanej, które zapewniają terapię problemów zdrowia psychicznego wymagających swoistych form leczenia, jak np. anoreksja czy ciężkie zaburzenia osobowości. Trzecim jest poziom wysokospecjalistyczny, czyli kliniki uniwersyteckie. Dziś kliniki są traktowane jak rejonowe szpitale psychiatryczne, zatem są tak samo finansowane, mimo że mają więcej wysoko wykwalifikowanych kadr, w tym samodzielnych pracowników naukowych. Dopiero te trzy segmenty tworzą system opieki psychiatrycznej dla dorosłych. Rozwiązania dotyczące dwóch brakujących segmentów są ciągle przed nami. Ktoś je musi przygotować.

Ponadto, każde województwo powinno mieć plan rozmieszczenia centrów zdrowia psychicznego. Brakuje także rozporządzenia ministra zdrowia dotyczącego standardu organizacyjnego CZP, a także standardów organizacyjnych w obszarze dzieci i młodzieży. Chociaż założenia tych regulacji zostały opracowane. Brakuje również wytycznych postępowania klinicznego. Standardy i wytyczne są po to, by zapewnić odpowiednią jakość leczenia. Można powiedzieć, że kierunek obu reform jest dobry, ale jest jeszcze sporo do zrobienia.

Jakie jeszcze rozwiązania prawne należy wdrożyć?

Poprzednia i obecna edycja Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego, wprowadzone rozporządzeniem Rady Ministrów, mówią o tym, że nowy kształt opieki psychiatrycznej wymaga uregulowania ustawowego. To nie zostało wykonane. Nowoczesny system pomocy osobom z zaburzeniami psychicznymi bez wątpienia wymaga uregulowania na poziomie ustawy, najlepiej w ustawie o ochronie zdrowia psychicznego. To jednak nie wszystko. W „Komentarzu do ustawy o ochronie zdrowia psychicznego” wskazujemy, że konieczna jest także nowa ustawa o zawodzie psychologa. Dotychczasowa od lat w praktyce nie funkcjonuje.

Kolejnym potrzebnym aktem jest ustawa regulująca kwestie psychoterapii. W ubiegłym roku zmieniono wprawdzie art. 5 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, dodając przepisy regulujące psychoterapię, ale nie rozwiązało to większości problemów. Wymagana jest zatem odrębna ustawa. Podsumowując, poprawne funkcjonowanie systemu wymaga tych trzech aktów ustawowych.

Komu „Komentarz do ustawy o ochronie zdrowia psychicznego” szczególnie się przyda? Czy nie tylko lekarzom, ale i rządzącym, aby wiedzieli, jakie zmiany w prawie wprowadzić?

Tak. W komentarzach do niektórych przepisów zasygnalizowane są kwestie, które wymagają zmian. Wspomniano m.in. o potrzebie korekt dotyczących postępowania przymusowego, nowej ustawy o zawodzie psychologa czy o psychoterapii. Dodam, że ubiegłoroczną regulację psychoterapii wprowadzono niezgodnie z konstytucją, ponieważ zmiana ta nie została poddana pierwszemu czytaniu, była to „wrzutka” na dalszym etapie prac legislacyjnych w Sejmie. Osoba, która uważnie przeczyta komentarz, będzie też mogła się przekonać, że zmiany organizacji i finansowania na poziomie zarządzeń prezesa NFZ czy rozporządzenia koszykowego nie wystarczą, aby nowy model mógł sprawnie funkcjonować. Potrzebne są ramy ustawowe.

Czy rozwiązania, o których pan wspomina, mogą pomóc w likwidacji kolejek? W województwie kujawsko-pomorskim na wizytę do psychiatry dziecięcego na NFZ czeka się nawet dwa lata. Czy może należy postawić na kształcenie lekarzy, których jest w Polsce kilkuset?

Rozpoczęcie reform przez poprzedni rząd, ale również częsta obecność problematyki zdrowia psychicznego w mediach przyczyniły się do znacznego zwiększenia zainteresowania specjalizacją w psychiatrii, zarówno w psychiatrii dorosłych, jak i dzieci i młodzieży. Widzimy to po ostatnich aplikacjach na rezydentury. Na brak chętnych już nie narzekamy. Istotną przyczyną kolejek są również rozwiązania organizacyjne i ograniczenia finansowe, a nie tylko brak kadr. Warto podkreślić, że nawet przy tych zasobach kadrowych, które mamy, możliwe jest odczuwalne zmniejszenie kolejek.

Warto wspomnieć początek reformy psychiatrii dorosłych. W 2019 r. działało 27 centrów zdrowia psychicznego obejmujących ok. 10 proc. populacji. Na obszarze działania tych centrów praktycznie zniknęły skargi do rzecznika praw pacjenta na psychiatrię. Stało się to m. in. dzięki uruchomieniu punktów zgłoszeniowo-koordynacyjnych funkcjonujących w godzinach 8–18. W takim punkcie pacjent od razu był przyjęty przez profesjonalistę: psychologa, terapeutę środowiskowego czy pielęgniarkę psychiatryczną. Nie musiał się wcześniejszej umawiać. W przypadkach tego wymagających wizyta u psychiatry odbywała się w ciągu trzech dni. Mimo że nie zwiększyła się liczba psychiatrów, sama zmiana funkcjonowania poprawiła znacząco dostęp do pomocy. Istotne było także wprowadzenie finansowania ryczałtowego zależnego od liczby mieszkańców i określenie obszarów odpowiedzialności centrów. Reforma powinna doprowadzić do tego, że każdy mieszkaniec będzie miał „swoje” centrum, które w razie potrzeby musi mu pomóc, tak jak każdy ma swój ośrodek pomocy społecznej. Z tą różnicą, że będzie mógł się udać również do innej placówki, gdy tak zdecyduje.

Czy może pan doprecyzować kwestię finansowania?

W nowym modelu psychiatrii dzieci i młodzieży nie ma określonych obszarów odpowiedzialności, a dominującym sposobem finansowania jest płacenie za usługę. Przychód zależy od liczby udzielonych świadczeń, a nie np. od efektów zdrowotnych w skali lokalnej populacji. Premiowana jest więc większa liczba usług, a nie jakość i optymalne zorganizowanie pomocy, w tym działań profilaktycznych. Gdy płacimy za usługi, to w dobrze zarządzanym ośrodku grafik będzie wypełniony. Następni pacjenci zapisywani są do kolejki. I koło się zamyka.

Jakie rozwiązanie będzie odpowiednie?

Na poziomie podstawowym finansowanie powinno być zależne od wielkości populacji objętej opieką. Wymaga to określenia obszarów odpowiedzialności danej placówki. W przypadku dzieci i młodzieży nie musi to być związane z miejscem zamieszkania, ale np. szkołą. Takie rozwiązanie sprawdziło się w dzielnicy Bielany w Warszawie. Gdy szkoła miała problem, to wiedziała, gdzie się zwrócić, a nie odsyłała ucznia do izby przyjęć szpitala psychiatrycznego.