Medycyna defensywna, czyli byle nas nie oskarżyli. Kto traci? Pacjent

Śmierć 33-letniej pani Doroty w nowotarskim szpitalu to kolejny przykład na to, że w Polsce zainteresowanie sytuacją w ochronie zdrowia wymaga strasznego dramatu, i to takiego, który można wykorzystać w bieżących potyczkach politycznych. Historia pacjentki w ciąży, której wedle słów rodziny zalecano trzymać nogi w górze, by „wróciły wody płodowe”, podczas gdy w jej organizmie rozwijała się sepsa, w sposób oczywisty wpisuje się w spór wokół zaostrzenia prawa dotyczącego przerywania ciąży.

Oczywiście, w jej przypadku zachodziły przesłanki do tego, by w świetle obowiązującego prawa ciążę przerwać, gdyż – co niestety wiemy dziś ze 100-proc. pewnością – nie tylko zdrowie, ale i życie matki było zagrożone. Miejmy nadzieję, że prowadzone w tej sprawie dochodzenie rzuci światło także na siłę ewentualnego efektu mrożącego wyroku Trybunału Konstytucyjnego. Jednak każdy, kto miał szerzej do czynienia z oferowaną w Polsce przyszłym matkom opieką, musi wiedzieć, że sprowadzanie zaistniałej sytuacji do skutku wyroku TK jest nieuzasadnionym optymizmem. Problem jest niestety znacznie poważniejszy.

Po pierwsze, prowadzenie ciąży, a szerzej – zdrowie prokreacyjne kobiet – nie stanowi priorytetowego obszaru polityki zdrowotnej, mimo lamentów nad niską dzietnością. Po drugie, pacjentki i pacjenci w Polsce często nie są traktowani podmiotowo w przypadku podejmowania trudnych decyzji medycznych. Po trzecie wreszcie, rosnące zjawisko medycyny defensywnej, ukierunkowanej na unikanie oskarżenia o błąd w sztuce i ewentualnej sprawy sądowej, utrudnia otwartą komunikację z pacjentem i obniża bezpieczeństwo pacjenta.

Czytaj więcej

Plus Minus

Tomasz P. Terlikowski: Najważniejsza rewolucja papieża Franciszka

Kościół znajduje się w procesie błyskawicznej zmiany. To, co było fundamentem struktury władzy i autorytetu, jaką on sprawował, zostaje mu odebrane. I to także przez decyzje papieskie.

* * *

Zacznijmy od jakości opieki nad przyszłymi matkami, a jest z nią bardzo krucho. Badania dotyczące doświadczenia kobiet związanego z okresem ciąży i porodu pokazują, że decyzja o macierzyństwie w naszym kraju to indywidualne ryzyko kobiety. „Nie trzeba było rozchylać nóg”, „dwie minuty przyjemności, a teraz co” – to teksty, który bynajmniej nie należą do opisów historycznych patologii, ale spotykana i dziś reakcja na zgłoszenie przez pacjentkę bólu personelowi szpitala położniczego. Upokarzające traktowanie zdarza się nagminnie, mimo wysiłków działaczy społecznych i przedstawicieli środowiska medycznego, takich jak prowadzona od lat akcja „Rodzić po ludzku”, której sam tytuł powinien dawać do myślenia.

Na marginesie, zapalenie miazgi zęba też naturalnie boli, ale mało kto ośmieli się twierdzić, że jest to słuszna kara za lata jedzenia słodyczy, którą należy z pokorą przyjąć jako część zwykłego porządku rzeczy. Powtarzane ironicznie jako bon mot stwierdzenie, że „ciąża to nie choroba”, normalizuje cierpienia kobiet i bagatelizuje fakt, że ciąża, choć to stan fizjologiczny, naprawdę oznacza podwyższone ryzyko licznych problemów zdrowotnych, od nadciśnienia tętniczego u ciężarnych, przez cukrzycę ciążową, po zaburzenia zdrowia psychicznego.

Ryzyka związane ze stanem błogosławionym i porodem rosną, jeśli brakuje stałej, troskliwej opieki nad przyszłą matką, zapewniającej regularne monitorowanie jej stanu zdrowia. O taką opiekę w Polsce może być jednak wręcz fizycznie trudno – szczególnie poza dużymi ośrodkami. W 2018 roku niektóre gminy wiejskie nie miały na swoim terenie poradni ginekologiczno-położniczej, o czym alarmowała w raporcie „Wiejska droga do ginekologa” Najwyższa Izba Kontroli.

Co więcej, jak wynikało z przeprowadzonych tam analiz, część poradni ginekologicznych nie przestrzegała ściśle standardów opieki okołoporodowej, także tych jasno wyznaczonych przepisami. Kontrola wykazała np., że niektórym kobietom w ciąży nie wykonano pełnego zakresu zalecanych badań, a część poradni nie zapewniała pacjentkom prawa do intymności.

Zagubione w labiryncie świadczeń, doświadczające izolacji w szpitalu kobiety postrzegają cesarskie cięcie jako ucieczkę od dehumanizującego traktowania w tak istotnym w ich życiu momencie. Jesteśmy niechlubnym liderem w tym zakresie wśród państw Organizacji Współpracy Gospodarczej i Rozwoju (OECD) – w Polsce niemal co drugie dziecko przychodzi na świat tą drogą, podczas gdy wytyczne Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) mówią o wskaźniku 15 proc. dla populacji jako sytuacji pożądanej.

Niezwykle wysoki odsetek cięć cesarskich w naszym kraju to wedle niedawno opublikowanych badań dr hab. Ilony Nenko także efekt braku troski nad pacjentką. Wprowadzenie na wzór krajów skandynawskich, które mają jedne z najniższych wskaźników cięć cesarskich wśród krajów OECD, indywidualnej, ciągłej opieki położnej, która towarzyszy przyszłej matce także w czasie porodu, zapewne zmieniłoby sytuację. Cesarskich cięć nie da się bowiem odgórnie „nakazać lub zakazać” bez szkody dla bezpieczeństwa pacjentek, natomiast poczucie bezpieczeństwa, zaufanie i otoczenie troską pomagają wielu kobietom przeżywać poród jako radosne wydarzenie, a nie karę lub koszmar, który należy możliwie szybko skończyć. To jednak temat nienadający się na nagłówki portali, słabo użyteczny politycznie, zamiast więc wysiłków na rzecz ciągłości opieki nad ciężarną możemy spodziewać się kolejnych dyskusji facetów w garniturach nad egoizmem młodych kobiet. To zresztą znamienne, że w państwie stojącym przed perspektywą zapaści demograficznej bardziej burzliwe dyskusje toczą się wokół aborcji niż poprawy jakości opieki nad matką i dzieckiem.

* * *

Drugim alarmującym aspektem, na jaki warto zwrócić uwagę przy okazji sytuacji w Nowym Targu, jest komunikacja z pacjentką i postrzeganie jej roli w podejmowaniu decyzji dotyczących jej zdrowia i życia. Rzecznik praw pacjenta stwierdził na podstawie analizy dokumentacji, że w przypadku pani Doroty doszło do naruszenia „prawa pacjenta do uzyskania rzetelnej, klarownej informacji o stanie zdrowia”. Szpital szybko zareagował, wydając oświadczenie, zgodnie z którym pacjentka „rozumiała sytuację jako osoba zawodowo związana ze środowiskiem medycznym”.

W tym miejscu dochodzimy do powszechnego – nie tylko w opiece ginekologiczno-położniczej – problemu podejmowania decyzji dotyczących leczenia. Każdy, kto miał okazję podpisywać tomy zgód w związku z pobytem w szpitalu, musi mieć świadomość, że teoretycznie to właśnie pacjent decyduje, którą z dostępnych ścieżek terapeutycznych obierze. Teoretycznie, gdyż w praktyce jego decyzje zależeć będą od jakości informacji, jaką otrzyma od lekarza, a także od sposobu jej przekazania.

W relacji pacjent–lekarz występuje asymetria informacji: zasoby wiedzy profesjonalisty i laika są w tym przypadku zupełnie nieporównywalne. Choćbym przegooglowała cały internet, nadal nie będę w stanie ocenić, czy w mojej konkretnej sytuacji klinicznej rzeczywiście lepiej zrobić operację taką czy inną techniką.

Podjęcie decyzji, szczególnie w sytuacjach trudnych, związanych z dużym obciążeniem psychicznym czy obciążonych istotną niepewnością co do wyniku, wymaga delikatnej, lecz zarazem bardzo precyzyjnej komunikacji na temat realnych możliwości postępowania, związanych z nimi szans i ryzyka. To trudne zadanie, ale konieczne, bo w przypadku interwencji medycznych zawsze mamy do czynienia z prawdopodobieństwami, nigdy z pewnością. Użycie żargonu, brak zachęty do zadawania pytań, sygnalizowanie przez lekarza, że nie ma czasu na rozmowę – pozostawiają pacjenta w stanie niewiedzy, nawet jeśli formalnie rzecz ujmując, kluczowe informacje zostały wypowiedziane.

Decyzje pacjenta będą wówczas przypadkowe albo podyktowane emocjami wobec osoby lekarza: jeśli wzbudzi on zaufanie chorego, ten zaakceptuje sugerowane mu rozwiązanie, a w przypadku przeciwnym – odrzuci je, niekoniecznie rozumiejąc związane z tym konsekwencje. Niezwykle łatwo jest przy tym wpłynąć na zachowanie pacjenta poprzez znane mechanizmy wywołujące błędy poznawcze, takie jak choćby ramowanie. Jeśli np. lekarz skupi się wyłącznie na szansach powodzenia leczenia, nawet jeśli obiektywnie będą one znikome, a w swoich wypowiedziach wyciszy lub pominie istotne ryzyka, jest bardzo prawdopodobne, że zachęci tym pacjenta do wyrażenia zgody na ryzykowną opcję terapeutyczną. I odwrotnie: zwracanie uwagi na ryzyko, z pominięciem lub słabym akcentowaniem pożądanych skutków leczenia, zniechęci pacjenta do leczenia.

Klarowna komunikacja bez manipulacji powinna być jedną z podstawowych kompetencji każdego lekarza. Bez niej modne dziś hasło upodmiotowienia pacjenta pozostaje pustym sloganem.

Czytaj więcej

Plus Minus

Patrick Radden Keefe. Imperium bólu

OxyContin przedstawiano jako środek przeciwbólowy, „od którego zaczynasz i którego się trzymasz”. Przedstawiciele handlowi powtarzali jak mantrę ów slogan obmyślony przez marketingowców.