Patrick Radden Keefe. Imperium bólu

Przedstawiciele handlowi nie są lekarzami. To sprzedawcy i sprzedawczynie: inteligentni, nierzadko młodzi (zdarzają się osoby, które dopiero ukończyły studia), atrakcyjni, obrotni i ujmujący. Przyjemnie się z nimi rozmawia. Każda z tych cech niewątpliwie przydaje się w wykonywaniu pracy, która pod pewnymi względami bywa niełatwa. Przedstawiciel handlowy całymi dniami odwiedza lub obdzwania lekarzy, chirurgów, farmaceutów – słowem: wszystkich, którzy mogą sprawić, że dany lek będzie częściej przepisywany pacjentom. Jego rozmówcy mają mnóstwo na głowie i są przemęczeni, toteż raczej niechętnie odnoszą się do nieproszonych wizyt i nie podoba im się, że ktoś marnuje ich cenny czas. Ale przedstawiciele handlowi, świetnie wyszkoleni zawodowcy, radzą sobie z tą przeszkodą. Niektórzy z nich mają wrodzony talent perswazyjny. Nie kończyli studiów medycznych, nie mają dyplomów z farmacji, lecz potrafią przekonać lekarzy i farmaceutów, by ci zaczęli przepisywać i zalecać pacjentom nowe leki, inne niż do tej pory. Wszystko to przywodzi na myśl wędrownych misjonarzy – bo przecież w istocie praca handlowca sprowadza się do nawracania.

Zdaniem Richarda Sacklera najcenniejszym zasobem Purdue Pharma nie był ani personel medyczny, ani chemicy, ani nawet zaufani doradcy. Najbardziej liczyli się właśnie przedstawiciele handlowi. „Dysponowaliśmy produktem o ogromnym potencjale – wspominał później. – Musieliśmy przede wszystkim przekonać lekarzy, by zaczęli ten produkt stosować”. Część przedstawicieli handlowych Purdue pracowała dla firmy od lat, a nawet od dziesięcioleci. Ucieszyli się, gdy firma zajęła się środkami przeciwbólowymi. Leczenie bólu wydawało się niezwykle ważną, innowacyjną gałęzią medycyny; weterani sprzedaży liczyli, że będą mogli lepiej wykorzystać swoje zdolności. „Wcześniej promowałem antyseptyk Betadine, środki przeczyszczające Senokot i X-Prep oraz produkt o nazwie Cerumenex, służący do usuwania woskowiny z uszu – wspominał jeden z wieloletnich przedstawicieli handlowych Purdue. – Nie muszę chyba dodawać, że z takim CV nie byłem głównym obiektem zainteresowania na przyjęciach”.

Czytaj więcej

Plus Minus

Od „Botoksu” do „Szpital New Amsterdam”. Lekarze patrzą i łapią się za głowę

Nierealna wszechstronność, ciągle wyprasowane kitle, nieprawdopodobne sytuacje – seriale i filmy, których akcja rozgrywa się w szpitalach, lekarze i pielęgniarki porównują czasami do science fiction.

Zaczynasz przyjmować lek i już nigdy nie przestajesz

OxyContin wydawał się rewolucyjnym produktem, a jego kampania sprzedażowa miała być wielkim, ambitnym przedsięwzięciem, toteż Purdue zrekrutowało batalion nowych przedstawicieli handlowych. Każdego odpowiednio przygotowano: ćwiczono, szkolono z najważniejszych elementów przekazu reklamowego, uzbrajano w poważnie wyglądające publikacje naukowe tłumaczące, dlaczego OxyContin jest przełomowym produktem. Dostali misję. Jak oznajmił im jeden z menedżerów Purdue: „Waszym priorytetem jest sprzedawać, sprzedawać, sprzedawać”.

Jeśli lekarz stosował inne środki przeciwbólowe, przedstawiciel miał go nakłonić, by przerzucił się na OxyContin. Dotyczyło to nawet sytuacji, w których wykorzystywanym dotąd lekiem był MS Contin, również produkowany przez Purdue. Sacklerowie postawili wszystko na nowy produkt. Byli gotowi poświęcić lek morfinowy, który przez tyle lat zapewniał im zyski.

OxyContin przedstawiano jako środek przeciwbólowy, „od którego zaczynasz i którego się trzymasz”. Przedstawiciele handlowi powtarzali jak mantrę ów slogan obmyślony przez marketingowców. Firmie zależało, by OxyContinu nie traktowano jak opcji nuklearnej, czyli silnego leku, który można przepisać pacjentowi dopiero wówczas, gdy wszystko inne zawiodło. Przeciwnie, miał być pierwszą linią obrony w przypadku „umiarkowanego lub silnego bólu”. Należało go stosować w leczeniu zarówno bólów przewlekłych, jak i ostrych bólów przejściowych. Purdue chciało, żebyście stosowali OxyContin miesiącami, latami, przez całe życie. Z perspektywy sprzedażowej trudno o lepszą formułę: zaczynasz przyjmować lek, gdy tylko pojawia się problem, i już nigdy nie przestajesz.

Święta maksyma

Oczywiście Richard i kierownictwo jego firmy wiedzieli, że wielu specjalistów będzie miało zastrzeżenia, bo przecież w badaniach focusowych prowadzonych przed premierą OxyContinu lekarze wyrażali niepokój z powodu uzależniających właściwości silnych opioidów. Dlatego właśnie przedstawicielom handlowym wydano ścisłe instrukcje, jak reagować na takie argumenty. Podczas szkoleń prowadzono ćwiczenia z odgrywaniem ról, służące „przełamywaniu lęku”. Na obawy lekarza dotyczące tego, że OxyContin będzie nadużywany lub może powodować uzależnienia, przedstawiciel handlowy miał odpowiadać słowami z ulotki dołączanej do każdego opakowania, zaaprobowanej przez Curtisa Wrighta z Agencji Żywności i Leków: „Sposób dostarczania składnika aktywnego wydaje się ograniczać ryzyko nadużywania i niewłaściwego używania leku”. Wszyscy zapamiętywali tę formułkę i recytowali ją jak świętą maksymę.

Nie ograniczali się przy tym do cytowania suchych zapewnień z ulotki. Purdue poleciło informować lekarzy, że „niecały jeden procent pacjentów” zażywających OxyContin popada w uzależnienie. Nałóg to skutek mechanizmu „odlotów i dołków”, objaśniali przedstawiciele handlowi. Ponieważ OxyContin uwalniał substancję aktywną bardzo powoli, odloty były znacznie mniej intensywne, dołki zaś prawie nieodczuwalne, co redukowało ryzyko uzależnienia niemal do zera. Richard Sackler podkreślał to z całą stanowczością. Po głównej siedzibie Purdue w Norwalk rozeszła się plotka, że sam zażył OxyContin podczas zebrania, by zademonstrować, że się nim nie naćpa i że lek w ogóle nie utrudni mu normalnego funkcjonowania.

Po każdej rozmowie z lekarzem przedstawiciel handlowy musiał sporządzić krótką notatkę przekazywaną później koordynatorowi z Purdue. Owe notatki przywodzą na myśl haiku pisane na szybko w samochodzie albo między rozmowami telefonicznymi. Są pełne trudnych do odszyfrowania skrótów i akronimów, wielokrotnie padają w nich wzmianki o złożonych lekarzom zapewnieniach, że OxyContin jest lekiem bezpiecznym.

„Omawiane możliwe nadużycia i że nadużywanie Oxy jest mniej prawdopodobne niż nadużywanie Percocetu i Vicodinu”.

„Obawy dot. uzależnienia. […] Oxy wolniej uwalniane, odloty zdarzają się rzadziej. […] Mniej uzależnia”.

„Chyba dotarło do niego, że Oxy nie powoduje odlotów”.

„Emily [kierowniczka apteki w sklepie Walmart w Kentucky] powiedziała mi, że dr Kennedy obiema rękami wypisuje recepty na Oxy. Przewróciła oczami, powiedziała, że lek się bardzo, bardzo dobrze sprzedaje”.

Zachęcając lekarzy do jak najczęstszego przepisywania OxyContinu, przedstawiciele handlowi powoływali się również na literaturę naukową, a zwłaszcza na jedną publikację. „Ze zbieranych przez wiele lat danych na temat ponad jedenastu tysięcy pacjentów stosujących opioidy wynika, że tylko w przypadku czterech osób doszło do potwierdzonego uzależnienia”, mówili. Napisano tak w pewnym tekście, który ukazał się na łamach prestiżowego czasopisma „New England Journal of Medicine”. Tytuł mówił sam za siebie: „U pacjentów leczonych narkotycznymi lekami przeciwbólowymi rzadko dochodzi do uzależnień”. Tak naprawdę jednak nie był to recenzowany artykuł, lecz pięciozdaniowy list przysłany do redakcji przez parę lekarzy z Wydziału Medycznego Uniwersytetu Bostońskiego. Nie omawiali oni bynajmniej wyników żadnego starannie przeprowadzonego badania longitudinalnego: prezentowany wniosek dotyczył wyłącznie okresu, w którym pacjenci przebywali w szpitalu. Jakie były dalsze losy ludzi leczonych opioidami? Na podstawie danych cytowanych w krótkim liście nie dawało się tego ustalić. Wiele lat później Hershel Jick, jeden z autorów listu, powiedział, że „zadziwiało go”, do jakiego stopnia Purdue i inne firmy rozdmuchały tę niezbyt istotną, czysto akademicką obserwację, by uzasadnić masową sprzedaż silnych opioidów. Branża farmaceutyczna, twierdził, „zrobiła z mojego listu reklamę”.

Czytaj więcej

Plus Minus

Tyraspol boi się wojny. „Bombardowali Odessę, u nas było słychać”

W Tyraspolu, stolicy Naddniestrza, można się poczuć jak 40 lat temu w Związku Radzieckim. To jednak tylko fasada, pod którą kryje się feudalistyczny kapitalizm. Ludzie żyją tu biednie, boją się wojny i cierpią z powodu zamknięcia granicy z Ukrainą.

Logika błędnego koła

Tymczasem dla przedstawicieli handlowych dane Jicka były darem z nieba, bo pozwalały powtarzać, że wbrew stereotypom, tak naprawdę wyjątkowo rzadko zdarza się, by pacjent uzależnił się od opioidowych leków przeciwbólowych, jeżeli przyjmuje je pod nadzorem lekarza. Purdue z kolei starało się wywołać wrażenie, że wiedza ta wchodzi do medycznego mainstreamu. Przedstawiciele handlowi mieli do dyspozycji materiały określane przez firmę mianem „niemarkowych”, pochodzące z rzekomo niezależnych i obiektywnych źródeł, lecz w rzeczywistości wyprodukowane lub opłacone przez Purdue. Firma płaciła kilku tysiącom lekarzy, by uczestniczyli w konferencjach medycznych i wygłaszali wystąpienia na temat zalet silnych opioidów. Oferowała pokrycie wszelkich kosztów udziału w „seminariach poświęconych leczeniu bólu” organizowanych w takich miejscach, jak Scottsdale w Arizonie czy Boca Raton na Florydzie. W ciągu pierwszych pięciu lat od wprowadzenia OxyContinu na rynek Purdue sfinansowało siedem tysięcy takich seminariów.

Strategia marketingowa opierała się zatem na logice błędnego koła: Purdue przekonywało, że OxyContin jest bezpieczny, wykorzystując w tym celu publikacje i materiały przygotowane przez lekarzy, których samo opłacało lub wspierało finansowo. Symbolem tego konfliktu interesów był wspomniany wcześniej Russell Portenoy, Król Ból. Kierował Oddziałem Leczenia Bólu i Opieki Paliatywnej w nowojorskim szpitalu Beth Israel, ale miał też finansowe powiązania z firmą Sacklerów, pełnił bowiem funkcję przewodniczącego Amerykańskiego Towarzystwa Bólu i piastował ważne stanowisko w Amerykańskiej Fundacji Bólu. Obie te organizacje, na pozór niezależne, brały pieniądze od Purdue i innych firm farmaceutycznych. Portenoy jeździł po całym kraju i głosił, że opioidy są niesprawiedliwie oczerniane. Nie można mu bynajmniej zarzucić, że kłamał za pieniądze. Portenoy, podobnie jak wielu innych specjalistów, był święcie przekonany, że opioidy nie stwarzają zagrożenia i powinny być częściej przepisywane. Purdue pomagało jemu, on zaś pomagał Purdue i w ten sposób obie strony nagłaśniały przekaz, na którym im zależało. Przyznał później, że przed pojawieniem się OxyContinu „żadna firma nie reklamowała leku opioidowego tak agresywnie jak Purdue”.

Reklamy OxyContinu zamieszczano w czasopismach medycznych, firma tworzyła strony internetowe na temat przewlekłego bólu, dystrybuowała najprzeróżniejsze gadżety z nazwą leku: kapelusze wędkarskie, pluszowe zabawki, zawieszki do walizek. Przedstawiciele handlowi zostawiali je, gdzie tylko się dało. Lekarze niemal na każdym kroku natykali się na coś, co miało im przypominać o istnieniu OxyContinu. Bywało, że aby choć na kilka minut oderwać lekarza od obowiązków, przedstawiciel handlowy przynosił mu w środku dnia lunch na wynos. Oczywiście za wszystko płaciło Purdue.

Posiłki dla lekarzy

Niejeden lekarz prycha pogardliwie, ilekroć ktoś sugeruje, że pochlebstwa firm farmaceutycznych mogą w najmniejszym choćby stopniu wpłynąć na jego decyzje. Arthur Sackler święcie wierzył, że lekarze to niemal kapłani, nieczuli na umizgi i pokusy, wolni od chciwości, skupieni wyłącznie na tym, by każdemu zapewnić odpowiednią opiekę medyczną. Jego zdaniem niedorzecznością – wręcz zniewagą – było insynuowanie, że kolorowa reklama bądź obiad w restauracji serwującej dobre steki wystarczą, by zmienić postępowanie lekarza. Medycy, twierdził Arthur, są po prostu nieprzekupni.

To oczywiście nieprawda. Lekarze są tylko ludźmi, wiara, że biały kitel uchroni ich przed pokusami, dowodzi naiwności. Z przeprowadzonego w 2016 roku badania wynika, że wystarczy jeden posiłek o wartości dwudziestu dolarów, by wpłynąć na to, które farmaceutyki lekarze przepisują pacjentom i jakie dobierają dawki. Sacklerowie nie potrzebowali zresztą takich badań: dobrze wiedzieli, co robić. W niektórych latach Purdue przeznaczało dziewięć milionów dolarów na posiłki dla lekarzy. Richard Sackler przywiązywał ogromną wagę do detali, nigdy więc nie zgodziłby się na taki wydatek, gdyby nie traktował go jako inwestycji, która dobrze się zwróci. W 1996 roku pisał w e-mailu do Michaela Friedmana, że z danych wewnętrznych firmy wynika, iż „lekarze uczestniczący w programie kolacji lub w spotkaniach weekendowych wystawiają ponad dwa razy więcej nowych r. [recept] na OxyContin niż lekarze z grupy kontrolnej”. Dodawał też: „Weekendowe spotkania są najskuteczniejsze”.

Nawet lekarze, którzy nie brali nic od firmy, chętnie wierzyli w głoszony przez nią przekaz. „Głównym celem medycyny jest zapewnianie pacjentom ulgi w cierpieniu, a do najpowszechniej występujących rodzajów cierpienia należy ból – podkreślał David Juurlink, szef Wydziału Farmakologii Klinicznej i Toksykologii na Uniwersytecie w Toronto. – Jeśli pacjent odczuwa ból, lekarz naprawdę chce mu pomóc. Niedawno pojawił się środek, który jak słyszymy, jest bezpieczny i skutecznie działa”. W niektórych materiałach reklamowych Purdue pisano, że tym, co tak naprawdę sprzedaje firma, jest „nadzieja w pigułkach”.

Czytaj więcej

Plus Minus

Medycyna defensywna, czyli byle nas nie oskarżyli. Kto traci? Pacjent

Klarowna komunikacja bez manipulacji powinna być jedną z podstawowych kompetencji każdego lekarza. Ale na niewiele się to zda, jeśli nie zmieni się podejście do bezpieczeństwa pacjenta w polskim systemie ochrony zdrowia.

Limit nie istniał

Wszystko wskazuje, że mamy potencjalny przebój!”, oznajmił przedstawicielom handlowym Mike Innaurato, jeden z kierowników Purdue. „Możecie już teraz zacząć wydawać bonusy, które zarobicie dzięki OxyContinowi”. Purdue było firmą średniej wielkości, nie mogło się równać z notowanymi na giełdzie gigantami branży farmaceutycznej, cieszyło się za to reputacją dobrego pracodawcy. Sacklerowie nieźle płacili, dbali o lojalnych członków personelu, zachęcali przedstawicieli handlowych, żeby obstawiali swój sukces. „Naprawdę wierzyli, że ich pracownicy to część rodziny – wspominał jeden z byłych kierowników firmy. – Stosowali zupełnie wyjątkowy system wynagrodzeń i to na długo przed OxyContinem. Większość firm farmaceutycznych wyznacza górny limit bonusów, które może otrzymać przedstawiciel handlowy. W Purdue takiego limitu nie było”. Przypominało to umowę, którą Arthur Sackler wynegocjował sobie z producentem Valium. Jeśli sprzedaż się zwiększy, dostaniesz większą nagrodę. Górny limit nie istniał. „Purdue go nie stosowało, bo chciało stwarzać ludziom zachętę do intensywniejszej pracy”, tłumaczył kierownik.

Steven May, były policjant z Roanoke w Wirginii, zatrudnił się w Purdue w 1999 roku. Wcześniej pracował jako przedstawiciel handlowy w innym koncernie farmaceutycznym, znał ze słyszenia reputację firmy Sacklerów i wiedział, że zarabia się tu więcej niż u konkurencji. Poza tym OxyContin był nowym, gorącym produktem. W branży panowało przekonanie, że Purdue wie, co robi, i dobrze na tym wychodzi: wypuściło na rynek innowacyjny środek pomagający ludziom, a teraz zgarnia ogromne pieniądze. „Uważaliśmy, że pracujemy w słusznej sprawie – wspominał May. – Miliony ludzi cierpią z powodu bólu? My mamy rozwiązanie”. Pojechał do Norwalk na trzytygodniowe szkolenie w głównej siedzibie firmy. Pewnego wieczoru podczas uroczystej kolacji w restauracji ze stekami zrobił sobie zdjęcie z Raymondem Sacklerem na tle rzeźby lodowej układającej się w napis „Purdue”. Dostał miejsce przy tym samym stoliku co Richard Sackler. „Normalnie nie mogłem w to uwierzyć – opowiadał. – Pomyślałem sobie: to właśnie dzięki temu gościowi cały ten sukces stał się możliwy. Prowadzi firmę należącą do swojej rodziny. Chcę być taki jak on”.

May należał do grona około siedmiuset przedstawicieli handlowych Purdue rozesłanych po całym kraju z misją nakłonienia lekarzy, żeby stosowali OxyContin w leczeniu najróżniejszych bólów. Łącznie skontaktowali się z prawie setką tysięcy medyków.

Wieloryby i nowicjusze

Jak mówił May, „Purdue świetnie radziło sobie z docieraniem do lekarzy, którzy nie byli specjalistami od leczenia bólu, na przykład lekarzy pierwszego kontaktu”. Dawno temu, w latach pięćdziesiątych, Arthur Sackler i Bill Frohlich założyli firmę analityczną IMS. (Później, po śmierci Frohlicha, stała się ona przyczyną konfliktu między trzema braćmi, gdyż Raymond i Mortimer odmówili Arthurowi jego części udziałów). IMS rozrosła się, dysponowała niesamowicie precyzyjnymi danymi na temat recept wystawianych przez poszczególnych lekarzy. Dzięki owym danym Steven May i inni przedstawiciele handlowi wiedzieli, do którego lekarza najbardziej opłaca się uderzyć. Koncentrowano się też na wybranych regionach i na miasteczkach, w których praktykowało wielu lekarzy rodzinnych, a wielu mieszkańców miało ubezpieczenie od wypadków przy pracy, cierpiało na skutek dawniejszych urazów odniesionych podczas jej wykonywania lub borykało się z niepełnosprawnością. „Skupiliśmy uwagę naszych przedstawicieli handlowych na lekarzach, którzy wypisywali dużo recept na opioidy”, tłumaczył później Richard Sackler. Każdy taki lekarz był na wagę złota. Nazywano ich „wielorybami”: słowo to zostało zapożyczone od krupierów kasynowych, w ich slangu oznacza niezwykle cennych hazardzistów, grających za duże stawki.

Oprócz tego Purdue wprost nakazało przedstawicielom handlowym zwracanie się do lekarzy rodzinnych, będących „opioidowymi nowicjuszami”, niemających większego doświadczenia w stosowaniu takich środków przeciwbólowych. May odnosił wrażenie, że dla części z nich głównym źródłem wiedzy na temat stosowania opioidów w leczeniu bólu jest firma Purdue. Przedstawicielom odradzano używania „słów takich jak »silny«”, gdyż „mogą one sugerować, że lek jest niebezpieczny i powinien być stosowany wyłącznie w najpoważniejszych sytuacjach”. W 1997 roku jeden z pracowników firmy pisał do Richarda Sacklera, że wielu lekarzy mylnie sądzi, iż oksykodon jest słabszy od morfiny (w rzeczywistości był dwukrotnie silniejszy). „Musimy postępować ostrożnie, żeby przypadkiem nie wyprowadzić wszystkich z błędu”, podkreślał.