Polak może się leczyć w Unii, ale nie całkiem za darmo. Ważny wyrok NSA

Zła wiadomość dla polskich pacjentów, którzy szukają pomocy w innych krajach Unii Europejskiej. W piątek Naczelny Sąd Administracyjny potwierdził, że Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) nie zawsze musi zwracać pełne koszy tzw. transgranicznej opieki zdrowotnej.

Niemiecka opieka...

Sprawy dotyczyły dwóch polskich pacjentów, którzy skorzystali z pomocy zagranicznych medyków w związku z tzw. prostatą. Obaj mężczyźni, u których rozpoznano przerost gruczołu krokowego, w 2021 r. zdecydowali się na leczenie w RFN. Tamtejsze szpitale wykonały m.in. zabiegi uretrocystoskopii i rozciągnięcia pęcherza bez biopsji. Do tego doszły inne procedury i transport. Problemy zaczęły się, gdy pacjenci złożyli wnioski o zwrot po 1940,60 zł.

Czytaj więcej

Prawo dla Ciebie

Biurokracja ogranicza leczenie za granicą na NFZ

Dyrektywa transgraniczna nie zwiększyła dostępu do leczenia, bo procedura zwrotu kosztów jest zbyt skomplikowana.

Prezes NFZ nie kwestionował, że po spełnieniu określonych warunków, polski pacjent jest uprawniony do otrzymania zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Polska państwa członkowskiego lub EOG. Stwierdził jednak, że nie może oddać całej kwoty wydanej na leczenie w Niemczech. W przypadku bowiem udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu. Dlatego dla obu pacjentów do określenia kwoty refundacji wykazano tylko jedną, tj. L30, opisane jako małe zabiegi pęcherza moczowego.

NFZ zaznaczył przy tym, że refundacja właśnie tej procedury jest najwyższa, czyli najkorzystniejsza dla pacjenta.

I tak u jednego pacjenta zwrot został ograniczony do 955,40 zł, a u drugiego do 985,20 zł. Obaj się z tym nie zgodzili. W skargach do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gorzowie Wielkopolskim przekonywali, że należy im się pełny zwrot, osobno za każde świadczenie i zabieg.

Gorzowski WSA przyznał jednak rację urzędnikom. Przypomniał, że polskie przepisy stanowią implementację dyrektywy unijnej w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej. Wynika z niej, że koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu świadczonej w kraju pacjenta i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej. W ocenie sądu oznacza to, że zwrotu kosztów opieki transgranicznej NFZ dokonuje na zasadach określonych w Polsce, do wysokości kosztów finansowania danego świadczenia gwarantowanego w kraju.

WSA zwrócił uwagę na treść art. 42c ust. 3 i 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, regulującego zasady zwrotu kosztów co najmniej dwóch świadczeń, które na podstawie umów zawartych przez NFZ ze świadczeniodawcami rozliczane są w ramach jednego świadczenia gwarantowanego.

Wówczas podstawę zwrotu stanowi takie kompleksowe świadczenie. I niedopuszczalne jest, by pacjent składał oddzielne wnioski dla poszczególnych co najmniej dwóch świadczeń, które zgodnie z obowiązującym modelem rozliczane są w jednej pozycji.

Czytaj więcej

Prawo dla Ciebie

Świadek Jehowy nie dostanie zwrotu kosztów zagranicznej operacji bez transfuzji krwi - wyrok TSUE

Państwo nie musi finansować obywatelowi operacji za granicą, jeżeli w kraju też można przeprowadzić skuteczne leczenie, choć jego metoda jest niezgodna z przekonaniami religijnymi pacjenta.

...polska wycena

Taką wykładnię ostatecznie potwierdził NSA. Podkreślił, że podstawowe znaczenie w obydwu sprawach mają treść, funkcje i cele regulacji zawartej w art. 42 c. ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Wynika z niej bowiem, że fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego, stosowanej w rozliczeniach między NFZ a świadczeniodawcami. A zasada ta wyraża się w potrzebie zapewnienia równego dostępu do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej w kraju, jak i poza jego granicami. A przyjęcie rozliczeń wskazanych przez skarżących mogłoby prowadzić do jej zniweczenia.