Dariusz A. Kosior: Widać już powikłania po Covid-19

W czwartek minister zdrowia Adam Niedzielski przedstawił nową, jesienną strategię walki z epidemią koronawirusa. Jak ją pan ocenia?

To są kolejne pomysły trochę porządkujące i racjonalizujące obecny stan rzeczy. Ale i tak najważniejsze jest to, w jaki sposób będzie ona realizowana i czy zaproponowane przez ministra rozwiązania sprawdzą się w codziennej praktyce.

Obawiam się, że kłopot może pojawić się już na początku tej drogi. Osoby, które podejrzewają, że mogą być zakażone, mają zgłosić się po poradę na infolinię.

Taka infolinia do tej pory funkcjonowała w sanepidzie i nie działała zbyt dobrze. Obawiam się, że nowa infolinia w poradni POZ czy medycyny rodzinnej też nie będzie idealnie sprawna. Obecnie prawie cały ciężar związany z diagnostyką i leczeniem chorych z infekcjami dróg oddechowych, w tym także podejrzanych o zakażenie SARS-CoV-2, został przeniesiony na barki lekarzy rodzinnych, którzy mają decydować o potrzebie wykonania wymazu w kierunku Covid-19, konieczności kwarantanny czy zwolnienia z izolacji, jak również możliwości powrotu do pracy.

Czy rzeczywiście jesienią będzie taki infekcyjny Armagedon?

Możliwe są różne scenariusze. Jeden z nich przewiduje bardzo aktywny sezon grypowy, który nałoży się na pandemię Covid-19, inne bardziej prawdopodobne zakładają, że strategia masowych szczepień przeciw grypie (ale też pneumokokom), jak i podjęte środki zapobiegające polegające na stosowaniu maseczek, zachowaniu odstępu czy izolacji społecznej ograniczą liczbę infekcji sezonowych.

Dotychczas większość, bo aż 60–70 proc. osób, które zapadały na infekcje sezonowe w okresie jesienno-zimowym, zaopatrywało się w aptekach w ogólnodostępne leki o działaniu objawowym i kontynuowała swoje aktywności zawodowe. To sprzyjało rozprzestrzenianiu się infekcji. Oczywiście w tym roku z uwagi na pandemię każde takie objawy będą alertem skłaniającym nas do poszukiwania porady lekarskiej, co zdecydowanie zwiększy frekwencję w placówkach służby zdrowia. Pracownicy służby zdrowia równocześnie będą musieli radzić sobie z Covid-19, grypą i innymi infekcjami dróg oddechowych, w tym zapaleniami płuc. Przychodnie medycyny rodzinnej będą zalane pacjentami, których trzeba będzie różnicować i wdrażać leczenie odpowiednie do choroby. Tym samym bez wątpienia wzrośnie liczba pobieranych wymazów i częściej będą pojawiać się informacje o zakażeniach SARS-CoV-2. Pojawi się problem koinfekcji, czyli jednoczesnego zakażenia co najmniej dwoma różnymi patogenami. Dlatego tak ważna jest powszechna dostępność szybkich testów diagnostycznych wykrywających jednocześnie materiał genetyczny wirusa SARS-CoV-2, ale także wirusa grypy czy innych patogenów, jak np. wirus RSV.

By możliwe było skuteczne leczenie, ważne jest, by jak najmniej osób złapało każdą z tych infekcji. Dlatego mówi się o szczepieniu przeciwko grypie, bo to może w istotny sposób odciążyć służbę zdrowia poprzez zmniejszenie zapadalności na tę chorobę, ale także poprzez zwiększenie nieswoistej odporności organizmu może wpłynąć na zmniejszenie ryzyka zakażenia SARS-CoV-2.

Może w tym roku ludzie będą ostrożniejsi i np. nie będą przychodzić do pracy chorzy.

Bardzo byśmy sobie tego życzyli, ale biorąc pod uwagę coraz bardziej słyszalne głosy, że pandemia to spisek czy fikcja, trudno mi w to uwierzyć. Najgorsze, że czasami mówią o tym przedstawiciele środowiska medycznego.

Los zdecydował, że od początku pandemii pracuję w szpitalu jednoimiennym. Niejeden raz widziałem młodych ludzi, bez żadnych chorób współistniejących, którzy umierali na Covid-19. Codziennie widzę też osoby w ciężkim czy bardzo ciężkim stanie spowodowanym zakażeniem koronawirusem. Zapewniam wszystkich, że to nie jest żadna drobna infekcja, którą można by zlekceważyć. Bywa, że ma bardzo ciężki przebieg.

Czy możliwe jest równoczesne zakażenie zarówno koronawirusem, jak i wirusem grypy?

Tak. I na pewno wtedy choroba będzie miała cięższy przebieg.

Jakie są inne scenariusze?

Inny mówi o tym, że koronawirus zdominuje inne choroby. Może się okazać, że mniej będzie innych infekcji. Tak było w 2009 r. podczas pandemii grypy tzw. świńskiej. Bacznie przyglądamy się temu, co dzieje się na półkuli południowej, gdzie właśnie panuje sezon grypowy. Obserwujemy tam ograniczenie innych sezonowych chorób układu oddechowego. Widać to było także na wiosnę w krajach, w których była epidemia. Noszenie maseczek, dezynfekcja i zachowanie odpowiedniego dystansu chroni przed wieloma chorobami – nie tylko przed koronawirusem.

Dużo mówi się o tym, że większość zmarłych na Covid-19 miała choroby współistniejące. Co to właściwie znaczy?

Wśród chorób współistniejących u osób, które zachorowały na Covid-19, które mogą być związane z ciężkim przebiegiem i niekorzystną prognozą, wymienia się zwykle przewlekłe choroby układu oddechowego czy sercowo-naczyniowego, takie jak np. niewydolność krążenia czy nadciśnienie tętnicze, choroby onkologiczne, nefrologiczne czy immunologiczne. W tej grupie chorych obserwujemy zwiększoną ekspresję receptora komórkowego dla wirusa. W przypadku zakażenia koronawirusem dochodzi wzrost podatności na dokomórkową penetrację SARS-CoV-2. Jest to łatwiejsze wnikanie wirusa do środka komórki. Cięższy przebieg infekcji wirusowej prowadzi do zaostrzenia chorób współistniejących i w rezultacie pogorszenia rokowania, wydłużenia czasu hospitalizacji czy potrzeby stosowania respiratoroterapii. Problemem jest także cukrzyca i otyłość, które wiążą się z zaburzeniami metabolicznymi i też determinują prawdopodobieństwo cięższego przebiegu Covid-19.

Pierwszy przypadek zakażenia koronawirusem w Polsce stwierdzono w marcu. Jak zmieniło się leczenie pacjentów z Covid-19 od tamtej pory?

Na początku działaliśmy trochę po omacku, bo wirus był nowy i nie było jeszcze sprawdzonych schematów leczenia. Okazało się jednak, że leki, które wówczas podawano, czyli przeciwmalaryczne, nie wpływają w sposób istotny na przebieg choroby. Podobnie było z lekami stosowanymi w przebiegu zakażenia HIV, których podawanie chorym na Covid-19 nie przynosiły oczekiwanych rezultatów. Teraz mamy już dwa zarejestrowane preparaty remdesivir i deksametazon z grupy kortykosterydów. Oba leki poprawiają rokowanie i są z powodzeniem stosowane w leczeniu umiarkowanego i ciężkiego przebiegu.

Od początku podajemy także heparyny z uwagi na ich udokumentowane naukowo działanie w zapobieganiu żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej, w tym zatorowości płucnej oraz zaburzeniach krzepliwości towarzyszących Covid-19.

Wszystko to jest wspierane odpowiednio dobraną antybiotykoterapią i tlenoterapią. W zależności od przebiegu stosuje się maseczki tlenowe, nieinwazyjną wentylację aż po respiratory. W ciężkim przebiegu wprowadza się inwazyjne ciągłe pozaustrojowe natlenowania krwi.

A osocze, które pobieracie od ozdrowieńców, m.in. górników?

Nie ulega wątpliwości, że jest pomocne w terapii. Niestety, nie daje tak dobrych efektów, jak byśmy tego oczekiwali. Brak jest dotychczas dowodów, aby u pacjentów z ciężkim lub zagrażającym życiu przebiegiem Covid-19 terapia z użyciem osocza dodana do standardowego leczenia prowadziła do istotnej poprawy stanu zdrowia. Nasza wiedza w tym zakresie wzrasta z miesiąca na miesiąc, czekamy na wyniki kolejnych badań oceniających efekt podania preparatów krwiopochodnych u chorych zakażonych SARS-CoV-2.

Według danych Ministerstwa Zdrowia mamy już w Polsce 50 tys. ozdrowieńców. Czy wiemy, jakie są powikłania?

Na razie się tego uczymy. W pierwszym okresie wszyscy koncentrowaliśmy się na walce z wirusem. Teraz zaczynamy obserwować, jak wirus wpłynął na stan zdrowia tych, którzy przebyli Covid-19. Są już pierwsze badania, co prawda na niewielkich grupach chorych, które pokazują, że u 78 proc. doszło do uszkodzenia mięśnia sercowego, a u 60 proc. stwierdza się zmiany typowe dla przebytego zapalenia mięśnia sercowego.

My w Polsce jeszcze takich badań nie mamy, choć je prowadzimy. Zauważamy powikłania sercowe nawet u osób, które przeszły chorobę bezobjawowo czy skąpoobjawowo. Choć mam wrażenie, że nie jest to tak drastyczny odsetek. Oczywiście trzeba zastrzec, że nie wiemy, w jakim stanie było ich serce przed chorobą.

Jak częstym powikłaniem po grypie jest uszkodzenie mięśnia sercowego?