Dr hab. Radosław Mądry: Jest mniej raków szyjki macicy, ale są bardziej zaawansowane

Ministerstwo Zdrowia wprowadziło program szczepień profilaktycznych przeciw rakowi szyjki macicy (HPV) dla nastolatków. Jaką popularnością cieszą się takie programy?

Szczepienia mają wielu wrogów, choć przyniosły medycynie wiele spektakularnych sukcesów. Zapominamy, że z wieloma chorobami, takimi jak np. koklusz, poradziliśmy sobie właśnie dzięki nim. Rozpoczęcie populacyjnej akcji szczepiennej przeciw HPV to domknięcie obietnic ministerstwa jeszcze z 2019 roku. Te szczepionki to gigantyczny sukces medycyny. W naszym regionie świata rak szyjki macicy nie jest głównym nowotworem ginekologicznym, ale dzięki szczepieniom może się stać rzadki. Kiedyś będziemy o nim opowiadać studentom tak, jak o dawno pokonanych chorobach, takich jak kiła wrodzona, które zdarzają się już sporadycznie. Polska jest jednym z ostatnich krajów Europy, które wprowadzają taki program szczepień, nawet w Meksyku sczepi się przeciw HPV od lat. Dlatego myślę, że pracownicy ochrony zdrowia powinni przy każdym kontakcie z pacjentami namawiać do szczepień i wyjaśniać ich pozytywne działanie dla dzieci, wnuków, siostrzeńców – dla całego młodego pokolenia.

Czytaj więcej

Diagnostyka i terapie

Szczepienia przeciw HPV chronią przed rakiem

Wirus HPV może powodować nowotwory złośliwe wielu narządów: szyjki macicy, okolic anogenitalnych, czy okolicy głowy i szyi. Szczepienia przeciw HPV mogą im zapobiec – mówi prof. dr hab. Wojciech Golusiński, onkolog.

Na czym polega to pozytywne działanie?

Chodzi o zmniejszenie ryzyka zakażeń wirusem HPV (brodawczaka ludzkiego), co przekłada się na mniejsze ryzyko zachorowania na nowotwory HPV-zależne, ale także na inne choroby związane z infekcjami HPV. Tylko część osób mających kontakt z tym wirusem dojdzie do etapu nowotworowego, u większości pojawią się choroby, które wymagają leczenia i szeregu zabiegów, takich jak kolposkopia czy biopsja szyjki macicy. Tego wszystkiego można uniknąć. Mamy obecnie dostępne szczepionki wielowalentne, działające przeciw więcej niż jednemu wirusowi, zwalczające bardzo różne dolegliwości wynikające z zarażenia HPV.

Nie chodzi więc tylko o raka szyjki macicy?

To taki skrót myślowy, bo w społeczeństwie rak szyjki macicy jest najbardziej rozpoznawany jako wynikający z HPV, ale chodzi też o raki pochwy, sromu, płaskonabłonkowego odbytu, raki głowy i szyi. Liczba tych nowotworów może zostać radykalnie zredukowana. Wiemy to z całą pewnością, dzięki danym np. ze Szwecji, Wielkiej Brytanii czy Australii, gdzie szczepienia prowadzone są od tak dawna, że można zaobserwować na całej populacji, jak ryzyko raka spada na łeb na szyję. I jak bezpieczne są te szczepionki.

Bezpłatne szczepienia rozpoczęły się w Polsce 1 czerwca. Do pierwszej dekady lipca zgłosiło się czterdzieści kilka tysięcy 12- i 13-latków. To dobry wynik?

Z takiego wyniku naprawdę można się cieszyć. Na początku panowała na temat tych szczepień cisza medialna, ale teraz komunikaty się przebijają. Środowisko lekarzy ginekologów onkologów od początku domagało się uruchomienia akcji promocyjnej, bo nie jest łatwe popularyzowanie procedury dla tak młodych, ale już nastoletnich osób. Trzeba dotrzeć zarówno do nich, jak i do rodziców.

Dlaczego szczepi się dzieci właśnie w tym wieku?

Szczepić się może każdy. Bo możliwość zakażenia wirusem HPV ma każdy, szczególnie jeśli uprawia seks z wieloma partnerami. Ale nie tylko – szczepienie jest zabezpieczeniem także wtedy, kiedy np. jeden związek się kończy, a następny zaczyna. To po prostu redukuje ryzyko nowej infekcji. Tak więc dla ochrony całej populacji najbardziej zasadne jest szczepienie dzieci 12 i 13-letnich, czyli przed narażeniem na kontakt z wirusem, ale indywidualnie każdy powinien rozważyć, czy nie należy takiej decyzji podjąć.

Ważnym elementem profilaktyki jest też badanie cytologiczne. Czy kobiety w Polsce je robią?

Tak, ale zbyt rzadko. Wykonujemy cytologię u osób, które dbają o zdrowie, same się zgłaszają i robią to w miarę regularnie. Nie docieramy do pacjentek, które do ginekologa nie chodzą, a system właśnie takie osoby powinien wyszukiwać i zachęcać do badania, minimum raz na trzy lata. Badanie musi być wykonywane w odpowiedniej jakości, choć wcale nie musi tego robić ginekolog, może to być położna czy pielęgniarka. Należy też wprowadzić kolejny element profilaktyki, czyli testowanie na obecność wirusów HPV. Są kraje, które na tym polu mają duże sukcesy, np. Turcja. Test wykonuje się samodzielnie za pomocą specjalnego patyczka, który po pobraniu próbki wysyła się do laboratorium. Ale pierwszy podstawowy warunek to inicjatywa pacjenta, który musi zetknąć się z systemem, iść na badania. Jak w starym powiedzeniu: żeby wygrać, trzeba kupić los. Dlatego warto pomyśleć, by cytologia stała się np. elementem badań przy przyjmowaniu do pracy, by była promowana wśród osób korzystających z opieki społecznej, by zalecał ją lekarz rodzinny. Mamy narzędzia cyfrowe, pandemia nauczyła nas, jak z nich korzystać w ochronie zdrowia, wykorzystajmy to.

Jak duża jest obecnie zachorowalność na raka szyjki macicy?

Reprezentatywne dane mamy z roku 2019, kiedy, według danych Krajowego Rejestru Nowotworów, rozpoznano raka szyjki macicy u 2407 osób. To spadek – w 2005 było to ponad 3200. To sukces, ale niestety wzrasta liczba zgonów w stosunku do liczby stwierdzonych przypadków.

Dlaczego?

Bo ci, którzy nie przychodzą na badania cytologiczne, kontaktują się z lekarzem, gdy choroba jest już bardzo zaawansowana. To dotyczy najczęściej osób, które nie uczestniczą w powszechnych screeningowych badaniach cytologicznych, więc nie mają nawyku robienia takich badań. I dlatego rokowania są złe, i często jest za późno na ratunek. Kiedyś umierało ponad 50 proc. chorych, teraz ponad 60 proc. Czyli pacjentek mamy coraz mniej, ale przychodzą w bardziej zaawansowanym stanie.

Co wtedy?

Niestety, w takich sytuacjach nowotwór jest tak zaawansowany, że pacjentka od razu otrzymuje radiochemioterapię. Proces terapeutyczny polega na tym, że najpierw określa się stadium choroby i jeśli etap jest wczesny – stosujemy leczenie chirurgiczne, im wcześniejsza postać, czyli mniejsze zmiany, które można wykryć właśnie w badaniu cytologicznym, tym jest ono mniej agresywne. W kolejnych etapach skomplikowanie zabiegów chirurgicznych rośnie, a jeśli rak znalazł się już poza szyjką macicy, podstawą leczenia jest radiochemioterapia. Jeżeli opuścił już sąsiadujące z szyjką macicy tkanki i ma cechy, że doszło do rozsiewu, podstawą postępowania jest leczenie systemowe, ale jego efektywność nie jest niestety wysoka.

Jaki wpływ na skuteczność leczenia mają terapie innowacyjne?

Dane potwierdzają, że coraz istotniejszym elementem leczenia jest immunoonkologia, a immunoterapia także w raku szyjki macicy poprawia wyniki leczenia. Przede wszystkim już po zastosowaniu chemioterapii – wtedy może być skuteczną alternatywą dla kolejnej linii chemioterapii. Druga opcja to pierwotne leczenie systemowe z zastosowaniem immunoterapii w połączeniu z leczeniem cytostatykami oraz leczeniem antyangiogennym. Właśnie pokazano finalne wyniki badania w takiej kombinacji wskazujące na istotnie dłuższy czas przeżycia w porównaniu z zastosowaniem samej chemioterapii wraz z leczeniem antyangiogennym. To istotny postęp, gdyż czas przeżycia wzrósł z 17 miesięcy do ponad 29. Równocześnie, co jest ważne u części chorych, widać uzyskanie długotrwałej odpowiedzi na leczenie. Czyli mamy pacjentów leczonych systemowo z powodu wysokiego zaawansowania raka albo nawrotu i możemy obserwować, jak po zastosowaniu immunoterapii krzywe na wykresach przeżywalności wypłaszczają się, co oznacza, że ta grupa chorych ma większe szanse, może nawet na wyleczenie.