Pozycja pacjenta w polskim systemie ochrony zdrowia

Doświadczenia pacjenta, jego opiekuna, a także koncepcja patient experience w Polsce to główne tematy debaty zorganizowanej 25 października w siedzibie „Rzeczpospolitej". Punktem wyjścia do dyskusji była diagnoza doświadczeń użytkowników systemu ochrony zdrowia, zawarta w pierwszym w Polsce raporcie badawczym stworzonym przez firmę Siemens Healthineers, „Doświadczenia pacjenta w Polsce".

W debacie udział wzięli: zastępca dyrektora Departamentu Postępowań Wyjaśniających w Biurze Rzecznika Praw Pacjenta Marzanna Bieńkowska, wiceprezes zarządu Fundacji My Pacjenci Magdalena Kołodziej, prof. Dorota Cianciara z Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Piotr Kuskowski, szef komunikacji Siemens Healthineers, Krystyna Futyma, dyrektor Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej MSWiA z Warmińsko-Mazurskim Centrum Onkologii w Olsztynie, Jakub Kraszewski, dyrektor Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku, a także Paweł Kikosicki, dyrektor Departamentu Obsługi Pacjenta, Narodowy Fundusz Zdrowia. Debatę prowadziła Małgorzata Kaferska-Łysek z „Rzeczpospolitej".

Pacjent i opiekun

Prof. Dorota Cianciara wskazała, że doświadczenia pacjenta trzeba traktować jako współczesny etap ewolucji spojrzenia na rolę pacjenta w systemie. Przypomniała, że w 1957 roku sąd w Kalifornii wydał orzeczenie, w którym mówił, że świadoma zgoda uzyskana formalnie, poprawnie potwierdzona podpisem, nie ma wiążącej mocy prawnej, jeżeli pacjent udzielił jej bez posiadania odpowiednich informacji. – Od tego czasu przeszliśmy przez wiele etapów – mówiła ekspertka – które nazywaliśmy edukacją pacjenta, zaangażowaniem pacjenta czy emancypacją. Koncepcji tych jest wiele. Teraz jesteśmy na etapie „doświadczeń pacjenta". My, pisząc raport, przyjęliśmy definicję, która jest najbardziej widoczna: to jest suma wszystkich interakcji, które są kształtowane przez kulturę organizacji i które wpływają na odczucia pacjenta w całym kontinuum opieki zdrowotnej. To znaczy, że „sercem i zmysłami pacjenta obserwujemy i oceniamy działania systemu zdrowotnego" – podkreślała prof. Cianciara.

Ekspertka wyjaśniła, że obecnie koncepcję doświadczeń pacjenta w Stanach Zjednoczonych i na zachodzie Europy można potraktować jako dojrzałą, na co wskazuje fakt, że jest rozbudowane piśmiennictwo naukowe, są systematyczne przeglądy piśmiennictwa, jest duża liczba opracowań praktycznych, które pokazują różne drogi. – Nie mówimy zatem o czymś, co raczkuje, ale raczej o tym, co już jest w miarę rozbudowane, dzięki czemu mamy skąd czerpać wzory – tłumaczyła.

A jak wypada taka diagnoza w Polsce? Co buduje satysfakcję polskich pacjentów, a co w im najbardziej przeszkadza? W opinii Piotra Kuskowskiego, autora raportu i szefa komunikacji firmy Siemens Healthineers, ważne jest to, że chodzi nie tylko o pacjenta, ale też o drugiego interesariusza, czyli opiekuna. Zarówno pacjenta niepełnoletniego, jak i pacjenta z jakiegoś powodu niesamodzielnego. Jego zdaniem „są różne doświadczenia w zależności od tego, o jakich obszarach ochrony zdrowia mówimy i jakich typów placówek to dotyczy".

Kuskowski podkreślał, że najważniejsze jest to, że raport pokazuje ogromną rolę czynników interpersonalnych i doświadczeń. – Są one nie tylko w sposób wyrazisty oceniane przez pacjentów, ale także silnie wpływają na satysfakcję. Chodzi o komunikowanie istotnych spraw pacjenta i opiekuna w sposób zrozumiały, możliwość zadawania pytań i rozwiewania wątpliwości w kontaktach z personelem medycznym, ale także administracyjnym – mówił przedstawiciel Siemens Healthineers. – Takie czynniki jak np. słuchanie z uwagą bardzo silnie budują satysfakcję i są stosunkowo pozytywnie oceniane. Część z tych doświadczeń, np. traktowanie pacjenta z szacunkiem czy poświęcenie mu czasu przez profesjonalistę medycznego, zbyt rzadko zbiera naprawdę dobre oceny. Kwestie traktowania z szacunkiem powinny być w 100 proc. doskonałe, a jednak mówimy zaledwie o trzydziestu paru procentach ocen zdecydowanie pozytywnych w hospitalizacjach.

Kuskowski podkreślał także, że tym, co buduje negatywne doświadczenia, a jednocześnie mocno zaburza ogólną satysfakcję z usług, jest np. kwestia związana z otoczeniem, w jakim odbywa się leczenie. Wyraźnie wskazywany jest przez pacjentów i opiekunów brak komfortu w placówkach, co zdecydowanie obniża ich satysfakcję. – To pokazuje model analityczny, który liczy korelacje między poszczególnymi czynnikami doświadczeń a ogólną satysfakcją – wyjaśniał Piotr Kuskowski. – Druga grupa problemów to kwestie związane z podmiotowością. Pacjenci, opiekunowie zdecydowanie czują, że ich głos nie jest brany pod uwagę przy podejmowaniu decyzji. Nie może przecież być tak, że pacjent ma poczucie ignorowania jego podmiotowości. Wiele negatywnych doświadczeń, które rzutują na satysfakcję, wiąże się z kwestiami empatii. Pacjenci, którzy odczuwają wątpliwości czy lęk związane z leczeniem i stanem zdrowotnym, czują, że personel medyczny się tym nie interesuje i nie ma nikogo po stronie świadczeniodawcy, kto zarządziłby tymi emocjami i wsparł pacjenta – uważa szef marketingu Siemens Healthineers. Jego zdaniem „oczywiście są też pacjenci, którzy mieli z tym doskonałe doświadczenie, bo np. mieli wsparcie psychologiczne, ale to nie jest standard".

Według Małgorzaty Kaferskiej-Łysek oznacza to, że wcale nie te elementy, które są zależne od finansów, są najsłabiej oceniane, „chociaż w raporcie jest też kiepsko oceniony poziom wyżywienia czy komfort placówki". – Czy mogą Państwo ze swojego doświadczenia, kontaktów z pacjentami, potwierdzić, czy też dodać coś do wniosków z raportu? – zapytała uczestników debaty.

Zagubienie w systemie

Marzanna Bieńkowska, zastępca dyrektora Departamentu Postępowań Wyjaśniających w Biurze Rzecznika Praw Pacjenta, poinformowała, że najwięcej skarg dotyczy kolejek oczekujących, co jest kwestią samego systemu ochrony zdrowia. – Pacjenci mówią o zagubieniu w systemie, idą najpierw do lekarza POZ, otrzymują skierowanie, później do lekarza specjalisty. Dopiero wtedy zapisują się na leczenie szpitalne, gdzie również oczekują na uzyskanie świadczenia. Nikt nie bierze pod uwagę, że pacjent często „angażuje w chorobę" całą rodzinę. Wciąż nie do końca wie, jak ma się poruszać w systemie opieki zdrowotnej – analizowała przedstawicielka RPP. Podkreśliła, że biuro rzecznika stara się wychodzić naprzeciw oczekiwaniom, chociażby z telefoniczną informacją pacjenta, żeby wskazać, jak pacjent ma się w systemie odnaleźć. Najgorszy jest czas oczekiwania na uzyskanie świadczenia. Pacjent chciałby być pod opieką od chwili postawienia diagnozy do czasu wdrożenia odpowiedniego leczenia – mówiła Marzanna Bieńkowska.

Ekspertka wyjaśniała, że pierwszym prawem pacjenta jest prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, ale także prawo do informacji, z którym wiąże się szereg innych praw. – Pacjent po trafieniu do lekarza powinien uzyskać pełną informację, wyrazić świadomą zgodę, dowiedzieć się, jakie metody diagnostyczne będą zastosowane, uzyskać informację o działaniu i interakcji leków. Wtedy to pacjent czy bliska osoba, która w tym procesie uczestniczy, mają tę informację i są świadomi wszelkich możliwych decyzji, które podejmują. Czują się bardziej bezpieczni, mając informację, gdzie, co i jak. Jeżeli kontakt z personelem medycznym jest bliższy, bardziej ludzki, to pacjent ma większe zaufanie do opieki zdrowotnej, do personelu medycznego i jest bardziej otwarty – podkreślała przedstawicielka RPP.

Magdalena Kołodziej, wiceprezes zarządu Fundacji My Pacjenci, dodała, że w ramach fundacji identyfikują dokładnie takie same punkty. Jest to „zagubienie w systemie, brak koordynacji, ciągłe ustawianie pacjenta w kolejce, niejednokrotnie pacjent jest zmuszony na własną rękę poszukiwać dróg, którymi powinien podążyć, specjalistów, do których powinien się zgłosić". – Bardzo dużo się mówi, że ten przysłowiowy doktor Google jest złem, ale tak naprawdę pacjent, który miesiącami czeka na specjalistę, próbuje sobie poradzić. My, jako fundacja, mówimy o tym, żeby powstało rzetelne źródło informacji dla pacjentów, autoryzowane portale, gdzie – jeśli pacjent chce poszukać na własną rękę informacji – będą one pochodziły z dobrego, sprawdzonego źródła, autoryzowanego przez specjalistów – mówiła Magdalena Kołodziej.

Zmiany w szpitalach

Uczestnicy debaty dyskutowali także o tym, co mogą zrobić placówki medyczne i szpitale, żeby poprawić doświadczenia pacjentów. Zdaniem Krystyny Futymy wszyscy dyrektorzy szpitali zauważają niedostatki systemu, ale w skali mikro. Powinni się skupić na odczuciach pacjenta w konkretnej placówce, bo na razie nie mają wpływu na zmiany systemowe, a przecież usługodawcy czy też ci, którzy odpowiadają za ten system, powinni uczestniczyć w debacie.

– Oczywiście prowadzimy ciągłe rozmowy i szkolenia z kadrą, i to różnego szczebla, w zakresie umiejętności interpersonalnych – mówiła dyrektor Futyma. – W Warmińsko-Mazurskim Centrum Onkologii zatrudniamy dużą grupę psychologów i psychoonkologów, również terapeutów, ponieważ oprócz tego, że jesteśmy centrum onkologii, to jesteśmy szpitalem dysponującym innymi oddziałami. Pracujemy z pacjentem przede wszystkim dla poprawy jego dobrostanu, bo takie pozytywne myślenie we wszystkim, również w postrzeganiu palcówki medycznej, to połowa sukcesu – mówiła Krystyna Futyma.

Wskazała także, że jej placówka hospitalizuje bardzo dużą grupę pacjentów onkologicznych i negatywne emocje, które budują się u pacjentów, z uwagi na niechęć, a czasami bezradność, niemoc, powodują niechęć do kontynuowania leczenia. – Opisaliśmy w raporcie pilotaż, który przeprowadziliśmy w 2018 roku, co nam pozwoliło przygotować program, który realizujemy na każdym oddziale onkologicznym. Prowadzimy program z pacjentami, w którym psychoonkolodzy próbują uczyć pacjenta, jak radzić sobie z negatywnymi emocjami – podkreślała dyrektor Centrum. – Nie zawsze udaje się taką dużą grupę pacjentów zebrać, tłumaczą się, że właśnie są na badaniach albo byli w złym stanie i dlatego nie uczestniczyli w spotkaniu. Ale wymieniają się odczuciami, postrzeganiem systemu. Dwukrotnie przeprowadziliśmy już warsztaty przy udziale fundacji DKMS dla pacjentów hemato-onkologicznych i ich bliskich. Bardzo ważne jest, jak pacjenci onkologiczni wspierani są przez członków rodziny, bo choroba wpływa na całą rodzinę. Mamy różne opinie, jeśli chodzi o takie spotkania, pacjenci dopytują o nie, i to jest dla nas nagroda, potwierdza, że robimy dobrą rzecz. Brak empatii zauważany jest przez pacjentów u pracowników administracyjnych. Domyślam się, że to są osoby z rejestracji, sekretarki medyczne itd. Pracujemy nad tym – mówiła dyrektor Futyma.

Ekspertka poinformowała także, że raz w miesiącu organizowane są spotkania, szefowa zakładu usług psychologicznych przygotowuje program na każdy miesiąc dla pracowników różnych poziomów. Prowadzone są też warsztaty z umiejętności interpersonalnych. – Myślę, że przynosi to pozytywne efekty – zapewniała, wskazując, że są „certyfikowaną jednostką od wielu lat" i są „również zobowiązani do badania poziomu satysfakcji pacjentów". W skali mikro są pozytywne opinie, to oczywiście nie jest 100 proc., ale „65 proc. wyraża satysfakcję z naszej placówki, bo mamy różne poziomy i różne rodzaje medycyny". – Organizujemy też, przy udziale ośrodka regionalnego telewizji olsztyńskiej, programy poświęcone zdrowiu. Zapraszamy tam osoby, które są naszymi pacjentami – nie tylko po to, aby pochwalić się ich pozytywną opinią, ale też po to, aby oswoić innych pacjentów ze szpitalem. Chcemy pokazać właśnie takie pozytywne podejście i pomóc pacjentom w radzeniu sobie ze stresem, jakim jest zdiagnozowanie choroby onkologicznej – mówiła dyrektor Warmińsko-Mazurskiego Centrum Onkologii.

Z kolei Jakub Kraszewski, dyrektor Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku, podkreślił, że raport porusza istotną kwestię, „co do której wszyscy jesteśmy przekonani i o której wszyscy wiemy. Ale czy wiemy tylko to, co nam się wydaje, czy wiemy to, co jest naprawdę?". – Budowanie relacji zawsze było dla mnie najistotniejszym elementem pracy zawodowej – mówił dyrektor. – Wszystkie problemy, które mamy w szpitalu, które oddziałują na pacjenta, czy działania propacjenckie, można podzielić na takie, które zależą od dużych nakładów i budowania infrastruktury, oraz takie, które zależą od nas samych, czyli działania niskonakładowe. One są trudniejsze, bo opierają się na naszych emocjach i przekonaniach, czyli kulturze organizacyjnej. Od jakiegoś czasu kierujemy się hasłem: „Pacjent w centrum uwagi". W pewnym momencie każdy z moich współpracowników był pacjentem i zaczęliśmy się zastanawiać, jak to było, co wtedy się działo. Na kanwie własnych doświadczeń stwierdziliśmy, że kluczem jest organizowanie opieki w taki sposób, jakiego sami byśmy oczekiwali. Pytanie jest dość proste: czego my oczekujemy jako klienci, ale też czego oczekujemy, kiedy jesteśmy pacjentami? – pytał dyrektor Kraszewski.

Jednostka, którą kieruje, prowadzi bardzo duży zespół poradni, gdzie rocznie leczonych jest ćwierć miliona ludzi. Wiąże się to z mnóstwem spotkań pracowników z pacjentami na różnych szczeblach. – Tych relacji jest wiele i jako stary HR-owiec wiem, że są pewne rzeczy, które zależą od nas, a wymagają takich samych nakładów – podkreślał Jakub Kraszewski. – Tak samo się męczymy, kiedy jesteśmy mili i kiedy jesteśmy niemili. Jeśli się uśmiechamy, nasz partner, z którym nawiązujemy relację, też się uśmiecha. Jeśli prowadzimy otwartą politykę i rozmawiamy w sposób otwarty, to ta osoba też się otwiera. Poświęciliśmy dużo uwagi szkoleniu podstawowemu, dla „linii frontowej", dla osób mających kontakt z pacjentami, np. podczas rozmów w call center, które u nas w tej chwili działa skuteczniej niż parę lat temu. Skupiliśmy się na szkoleniu pracowników administracji, żeby nie występowali z pozycji władzy. Jest wiele drobnych zmian, które nastąpiły, ale najważniejsza jest zmiana relacyjna.

Dyrektor Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku przestrzegł, że trzeba uważać, bo szkolenia relacyjne często są nastawione na sprzedaż i często prowadzą je trenerzy, którzy opowiadają, jak zmanipulować klienta. – Gdy widzę nagłówek szkolenia „trudny pacjent" w mojej poczcie mailowej, to od razu go kasuję, bo to znaczy, że to szkolenie oparte jest na błędnych założeniach. Pacjent to człowiek, który jest chory, źle się czuje i jest w trudnej sytuacji – uważa dyrektor Kraszewski.

– Najważniejsze w działaniach relacyjnych jest to, aby każdy, kto zajmuje się chorymi, wykazał się empatią, zrozumiał i poczuł emocje, które czuje pacjent. Dobra atmosfera sprawia, że mniej się męczymy, nawet jeśli ciężko pracujemy. Ludzie oddają to, co dostają – życzliwość lub odczuwalne napięcie, negatywne emocje. Dlatego niezmiernie ważne jest budowanie holistycznego systemu. Jeżeli chcemy, by pacjent był partnerem w procesie leczenia, powinniśmy popatrzeć na idee zespołu terapeutycznego i zastanowić się, kto ma być w tym zespole, czy tylko lekarz, może pielęgniarka, a może pacjent, a może też jego rodzina? Jeśli dokonujemy fundamentalnych zmian, to efekty niestety nie przychodzą od razu, mentalność zmienia się bardzo długo, a niektórzy mówią: wczoraj ogłosiłeś, a jutro się nie wydarzyło. Na wszystko trzeba czasu – zapewniał dyrektor Uniwersyteckiego Centrum z Gdańska. Dodał też, że są „aspekty, które dotyczą organizacji – połowa z nich wymaga wielkich nakładów i kosztów. Zbudowanie hotelowych warunków to są duże nakłady i żaden szpital publiczny nie jest w stanie sobie z tym poradzić sam, musi więc oczekiwać wsparcia systemowego. Z drugiej strony – są pewne działania organizacyjne, które nie są kosztowne".

Wsparcie systemowe

Paweł Kikosicki, dyrektor Departamentu Obsługi Pacjenta Narodowego Funduszu Zdrowia, wyjaśniał, że w strategii, którą przyjęto w marcu tego roku, wpisano pacjenta jako interesariusza nr 1. – Chcielibyśmy odejść od wizerunku NFZ, tego słynnego bankomatu, w stronę strażnika interesu pacjenta. Jest szereg inicjatyw i projektów, które w strategii mówią o tym, co chcielibyśmy zrobić. Zauważyliśmy to zagubienie i brak informacji, czyli system mamy niełatwy, a pacjent jest pozostawiony sam sobie. Chcielibyśmy rozbudowywać aspekt informacyjny, dlatego też uruchomiliśmy bezpłatną Telefoniczną Informację Pacjenta, wspólnie z rzecznikiem praw pacjenta. NFZ-owska część działa całą dobę, jest możliwość skorzystania z czatu czy wideoczatu dla osób z niepełnosprawnością, mamy możliwość komunikacji mailowej, bardzo dobry czas oczekiwania na połączenie: kilkanaście sekund.

Dyrektor Kikosicki zapewniał także, że Funduszowi zależy, „by nasze sale kojarzyły się pozytywnie, dlatego też myślimy o usługach, które będą pomagały pacjentowi w odnalezieniu się w systemie". – Myślimy o kimś takim jak doradca, który będzie kompleksowo informował i będzie mógł doradzić krok po kroku, co można zrobić i gdzie się udać. Oprócz tego organizujemy informację i debaty na premedyczne tematy, czyli popularyzujemy profilaktykę. W każdą środę, w każdej placówce NFZ, w ramach akcji ,,Środa z profilaktyką'' można skorzystać np. z badania spirometrycznego czy sprawdzić poziom cukru we krwi. Zwiększa to świadomość pacjentów, bo tam są specjaliści, którzy są w stanie powiedzieć: „Proszę pana, powinien się pan udać do lekarza". Te akcje cieszą się ogromnym zainteresowaniem klientów. Chcemy też rozwijać usługi elektroniczne dla pacjentów, w tym internetowe konto pacjenta i ścieżki postępowań, czyli żeby w każdym kanale pacjent, jak napisze czy zadzwoni, wiedział, co ma robić – podkreślał przedstawiciel NFZ.

W podsumowaniu dyskusji prof. Dorota Cianciara wskazała, że w tych placówkach, w których doświadczenia są dobre, pacjenci lepiej oceniają swoją sytuację zdrowotną. – Są również dowody na to – mówiła – że dobre doświadczenia pacjenta są skorelowane z obiektywną oceną sytuacji zdrowotnej, spadkiem komplikacji pooperacyjnych, skróconym czasem hospitalizacji. Ewidentnie te czynniki mają ze sobą związek. Wiemy, że u osób, które dobrze oceniają swoje doświadczenia z daną placówką, widoczne są zachowania bardziej korzystne dla zdrowia. Osoby te chętniej poddają się badaniom profilaktycznym, chętniej korzystają z ochronnych szczepień, bardziej przestrzegają zaleceń terapeutycznych. Są też dowody na lepsze wykorzystanie zasobów systemowych, na to, że spada liczba błędów i działań niepożądanych, a wskaźniki ekonomiczne idą w górę – podkreślała.