Prof. Maximilian J. Hochmaier: Przechytrzyć raka płuca

Eksperci medyczni podkreślają, że immunologia i immunochemioterapia są przyszłością leczenia chorób onkologicznych, w tym także raka płuca. Czy zgadza się pan z tym twierdzeniem?

Leczenie raka płuca zmieniło się bardzo w ostatnich latach. Pamiętam, że pod koniec lat 90., kiedy zaczynałem się tym zajmować, każdy pacjent w czwartym stadium zaawansowania choroby otrzymywał tylko chemioterapię. To się zupełnie zmieniło. Teraz każdy przypadek analizujemy indywidualnie i decydujemy, jakie leczenie włączyć. A także to, w jakiej formie – czy to będzie lek podawany doustnie, czy w inny sposób. Jeśli możliwe jest leczenie miejscowe, wtedy początkowo pacjenci nie otrzymują żadnej chemio- ani immunoterapii. Może to stać się później, jeśli leczenie miejscowe nie jest skuteczne. Wtedy może być włączone leczenie systemowe, m.in. immunochemioterapia. Ale skończyły się czasy, kiedy każdy pacjent „na wejście" otrzymywał chemioterapię. Terapia ukierunkowana jest wskazana u pacjentów z mutacjami, które częściej występują u osób niepalących lub palących bardzo niewiele. Przy nieobecności mutacji, co zwykle związane jest z paleniem papierosów obecnie lub w przeszłości, częściej istnieją wskazania do immunoterapii lub immunochemioterapii.

Jakie są najnowsze wytyczne Unii Europejskiej związane z leczeniem tego typu raka? Mam na myśli zwłaszcza raka płaskonabłonkowego i niepłaskonabłonkowego w pierwszej linii leczenia?

Po pierwsze, musimy wiedzieć, czy występuje i jeśli tak, to jaka jest driver mutation, czyli mutacja w komórkach nowotworu, co pozwala na odpowiedź, czy możemy stosować terapię ukierunkowaną. Jeśli nie – wtedy pozostaje immunoterapia lub immunoterapia plus chemioterapia. To jest najprostszy opis najnowszej linii postępowania w przypadku chorych na raka płuca, która daje im największe szanse przeżycia.

Jakie korzyści przynoszą te terapie w odniesieniu do najważniejszego kryterium: szans przeżycia pacjentów?

Porównując sytuację z latami ubiegłymi, trzeba przyznać, że uczyniliśmy niesłychany postęp, także w leczeniu paliatywnym. Jeszcze dziesięć lat temu powszechną praktyką w przypadku raka płuca było stosowanie chemioterapii, radioterapii i bezpośredniej interwencji chirurgicznej. To była jedyna opcja. Ale zmiany tego podejścia doprowadziły do niesłychanego postępu leczenia, co z kolei spowodowało znaczący wzrost średniego dalszego czasu życia pacjentów, czyli po prostu ich przeżywalności.

W Polsce wielu pacjentów otrzymuje chemioterapię już w pierwszej linii leczenia, a taka terapia ma określone działania niepożądane. Jak pan może oszacować korzyść vs. ryzyko immunochemioterapii stosowanej w pierwszej linii leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca?

Uważam, że chemioterapia nieskojarzona z innym leczeniem w pierwszej linii terapii jest w większości przypadków błędem. Dotyczy to wszystkich chorych, choć, tak jak mówiłem, w przypadku pacjentów z mutacjami i niepalących terapia ukierunkowana rokuje lepiej. Nowotwory rozwijają się u wszystkich każdego dnia, tyle że nasz system immunologiczny właściwie je rozpoznaje, antygeny informują komórki T, które odnajdują zmiany rakowe. Komórki T są regulowane przez różne receptory. Jeśli zablokowany jest PD1, to rak nie może być rozpoznany przez system immunologiczny. Jeżeli zadziała się inhibitorem, by zablokować receptor, szczególnie jeśli jest on bardzo aktywny, system może ponownie rozpoznać raka i zorientować się, że należy go zniszczyć. I to jest inteligentne, kierunkowe działanie. Bo chemioterapia atakuje wszystko, a działanie na receptory pozwala na naprawienie naszego własnego systemu z uniknięciem tak głębokich działań niepożądanych, jakie powoduje chemioterapia. Oddziaływanie na receptor PD1 nie daje spodziewanych efektów u wszystkich pacjentów, dlatego u części z nich należy skojarzyć leczenie np. z chemioterapią czy radioterapią, by osiągnąć maksymalny efekt. Trzeba jednak pamiętać, że niektóre grupy pacjentów wciąż wymagają stosowania przede wszystkim chemioterapii. Ale muszę stwierdzić, że jest to terapia nieprecyzyjna, ma silne działania niepożądane i często niską skuteczność.

Istotą tej walki jest więc konfrontacja dwóch „spryciarzy" – nowotworu i systemu immunologicznego?

Największym wyzwaniem jest to, aby pacjent uaktywnił własny układ immunologiczny. Ten układ wciąż przecież ma każdy z nas, on istnieje, ale czasem nie potrafi już rozpoznać raka. Poprzez oddziaływanie na niego my go po prostu uaktywniamy, by sam radził sobie z problemem. I to jest sposób na „przechytrzenie" raka.

Jak dostęp do innowacyjnych terapii, takich jak immunochemioterapia, zmienił prognozy i jakość życia pacjentów z tym typem raka w Austrii?

Jasno widzimy, że pacjenci, którzy otrzymali immunoterapię lub leczenie ukierunkowane, cieszą się znacznie lepszą jakością życia niż pacjenci w tej samej sytuacji jeszcze kilka lat temu, u których dominowała sama chemioterapia. Terapia immunologiczna bardzo pomaga. Także ci, u których trzeba w późniejszym okresie dodać jednak chemioterapię, mają wyższy standard życia, wyższy poziom remisji i lepszą kontrolę nad rozwojem nowotworu. Także w czwartym stadium raka, jeśli pacjent dzięki immunoterapii jest w lepszym stanie i lepiej się czuje – wygrywamy wiele rzeczy ważnych dla bezpośredniego leczenia. Istotne jest więc także to, by dostęp pacjentów do takiego leczenia jak najszybciej się poszerzał.

W Polsce podstawą terapii dla pacjentów w zaawansowanym stadium niedrobnokomórkowego raka płuc w pierwszej linii leczenia jest wciąż chemioterapia. Pacjenci mają dostęp do pełnego spektrum innowacyjnych terapii dopiero w drugiej linii leczenia. Jakie zagrożenia i ryzyko niesie ze sobą taki sposób leczenia?

Muszę podkreślić, że Austria jest bardzo bogatym krajem. Mamy szeroki system opieki zdrowotnej i dysponujemy szeregiem środków, których Polska nie może zaoferować swoim pacjentom. Sytuacja naszych krajów znacznie się więc różni, bo my jesteśmy na takim etapie jak np. Szwajcaria czy Niemcy. Kiedy więc lek jest już zaakceptowany przez EMA (Europejska Agencja Lekowa), mamy możliwość zastosowania go naprawdę szybko, na wczesnych etapach choroby, o ile oczywiście ma to sens z medycznego punktu widzenia. Nie czekamy. Mam wrażenie, że w Polsce nie idzie to tak szybko, z powodów finansowych, czy w związku z ograniczonym zaufaniem do nowych metod leczenia. Szkoda. Austriackie doświadczenia wskazują, że trzeba szybko stosować jak najskuteczniejsze leki i stawiać na dalszy rozwój terapii.

Jakie są najnowsze wytyczne Unii Europejskiej związane z leczeniem tego typu raka? Co jest rekomendowane dla typu płaskonabłonkowego i niepłaskonabłonkowego w pierwszej linii leczenia? I jakie korzyści przynoszą te terapie w odniesieniu do najważniejszego kryterium: szans przeżycia pacjentów?

Kiedy spotyka się wielu ekspertów, pojawia się wiele różnych zdań i trzeba je uzgodnić. To trudne i czasochłonne. Poza tym, tworzymy tyle nowych leków, że wytyczne powinny podążać za tym burzliwym rozwojem bardzo ostrożnie. Czasem potrzeba nawet roku, żeby lek stał się dostępny. Zdarza się więc, że proces trzeba przyspieszyć, jeśli wiemy, że czas oczekiwania na wytyczne wyniesie rok czy dwa lata. Należy być na bieżąco i szybko podejmować decyzje, które są konieczne dla dobra pacjentów. Każdego pacjenta trzeba traktować jak bliskiego krewnego. A kto by nie chciał podać krewnemu jak najszybciej niezbędnego leku? Wytyczne są więc potrzebne dla przejrzystości finansowania i właściwego umotywowania decyzji finansowych, ale z punktu widzenia etycznego ciężko jest czekać, aż zostaną oficjalnie wydane. Podsumowując, immunoterapia stworzyła możliwość stosowania określonego schematu postępowania z rakiem, a ostatnie badania koncentrują się na leczeniu łączonym: operacja i potem jeszcze dodatkowa immunoterapia we wczesnym stadium raka oraz immunoterapia z chemioterapią lub z radioterapią w chorobie zaawansowanej. Celem badań jest przede wszystkim uzyskanie możliwości walki z rakiem w stadium zaawansowanym i w postaci opornej na leczenie tradycyjne, ponieważ te postacie choroby nie miały do tej pory zbyt wielu opcji leczenia.

Zdrowie

Eksperci medyczni podkreślają, że immunologia i immunochemioterapia są przyszłością leczenia chorób onkologicznych, w tym także raka płuca. Czy zgadza się pan z tym twierdzeniem?

Pozostało 84% artykułu