Sławomir Gadomski: Jakość powinna być odpowiednio wynagradzana

W rankingu przygotowywanym przez „Rzeczpospolitą" i Centrum Monitorowania Jakości od lat premiowane są placówki poddające się akredytacji i starające się sprostać wymogom jakościowym. Czy podobne kryteria nie powinny dotyczyć wszystkich szpitali, a przynajmniej tych, które działają na podstawie kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia?

Jakość to dla obecnego kierownictwa Ministerstwa Zdrowia jeden z priorytetowych obszarów, który czekają zmiany organizacyjne. Prace nad ustawą o jakości w ochronie zdrowia trwają od wielu miesięcy i gdyby nie pandemia i konieczność skupienia się na problemach bieżących, zapewne szybciej trafiłaby ona do prac legislacyjnych. Tym bardziej że jej jak najszybsze uchwalenie było jednym z priorytetów ministra zdrowia Adama Niedzielskiego. Dziś prace nad projektem w resorcie są na ukończeniu. Chcemy skierować go do prac legislacyjnych w pierwszym kwartale 2021 r.

Czytaj także: Ranking „Bezpieczny szpital 2020”

Jakie są założenia tej ustawy?

Planujemy zmienić podejście zarówno do oceny jakości, jak i do płacenia za jakość. Dziś placówki ochrony zdrowia mogą skorzystać z akredytacji CMJ, która jest jednak fakultatywna, więc wiele podmiotów do niej nie podchodzi. W procesie akredytacji mamy zaledwie jedną trzecią placówek w sieci szpitali, a więc udzielających świadczeń zdrowotnych na podstawie umowy z publicznym płatnikiem. Wydaje mi się to dużym nieporozumieniem, bo placówki leczące na koszt NFZ powinny spełniać co najmniej podstawowe wymogi akredytacyjne. Dlatego chcemy podzielić proces oceny jakości na dwa rodzaje: obligatoryjny i fakultatywny. Na ten pierwszy, obowiązkowy dla szpitali z sieci, roboczo zwany małą akredytacją, składałby się minimalny katalog standardów jakościowych, które muszą zostać spełnione, by dany podmiot mógł się ubiegać o kontrakt z NFZ. Być może decydowałyby one również o tym, czy dana placówka w ogóle może udzielać świadczeń medycznych. Tzw. dużą akredytację tworzyłyby wszystkie kryteria brane dziś pod uwagę przez CMJ. Można się zastanawiać nad dodaniem nieuwzględnianych dziś dodatkowych kryteriów dotyczących stopnia zaopiekowania się pacjentem i jego obsługi. To czynniki, które w sposób pośredni wpływają na zdolność funkcjonowania jednostki i jej możliwości inwestycyjne.

Zapowiadał pan, że częścią ustawy o jakości ma być system zbliżony do „no fault", obowiązującego m.in. w Szwecji czy w niektórych stanach USA.

Ustawa wprowadzi system monitorowania zdarzeń niepożądanych, który jednak nie działałby wyłącznie na papierze. Chcemy, by zgłaszanie zdarzeń niepożądanych, a więc m.in. błędów medycznych, do rejestru było obowiązkiem personelu, bo tylko wówczas system „no fault" może naprawdę zadziałać. Jednym z jego warunków jest brak kary za zgłoszenie błędu medycznego i stworzenie specjalnego funduszu, który umożliwiłby wypłacenie odszkodowania poszkodowanemu pacjentowi. Dziś biały personel boi się zgłaszać błędy medyczne czy inne zdarzenia niepożądane ze strachu przed konsekwencjami. Tymczasem analiza zdarzenia niepożądanego i omówienie go w gronie personelu mogłyby pomóc uniknąć go w przyszłości. Dlatego system „no fault" zakłada, że pracownicy zgłaszający zdarzenia niepożądane mają być zwolnieni z odpowiedzialności. Chodzi oczywiście o zdarzenia czy błędy niezawinione, które, według statystyk, występują nawet podczas kilkunastu procent procedur medycznych. Dokumentowanie zdarzeń niepożądanych w polskich szpitalach pozwoliłoby dokonać ich analizy i skutecznie systemowo im przeciwdziałać. Szczegóły tego rozwiązania będą znane w pierwszym kwartale 2021 r., kiedy ustawa o jakości zostanie skierowana do prac legislacyjnych.

Na czym ma polegać płacenie za jakość?

Uważamy, że jakość powinna być odpowiednio wynagradzana, a system płacenia przez NFZ za świadczenia medyczne powinien być połączony z systemem oceny jakości w podmiotach. Oczywiście pewne elementy takiego rozwiązania funkcjonują już dziś w postaci wyższego ryczałtu za akredytację CMJ. Przy najwyższej liczbie punktów uzyskanych w procesie akredytacji placówka może liczyć na podniesienie ryczałtu nawet o 3 proc. Podobnie działają wskaźniki korygujące stosowane w onkologii – podmioty, które wykonują dużą liczbę świadczeń kompleksowych, mogą liczyć na wyższą wycenę. W nowych rozwiązaniach legislacyjnych chcemy się również skupić na premiowaniu przez NFZ aspektów dziś nieocenianych, np. jakości zarządzania podmiotem czy też efektywności operacyjnej i finansowej podmiotu – to ogromna zmiana podejścia.

Ustawa o jakości to niejedyna zmiana dla szpitali zapowiadana przez resort.

Chcemy rozróżnić systemy finansowania na różnych poziomach referencyjności. Ogromnym błędem podczas wdrażania sieci szpitali był brak powiązania finansowania świadczeń z poziomem referencyjności placówki. To powoduje, że obecnie mały szpital powiatowy, realizujący najprostsze procedury i przyjmujący pacjentów w stanie stabilnym, dostaje tyle samo pieniędzy co placówka na najwyższym poziomie referencyjności, zajmująca się najbardziej skomplikowanymi przypadkami, np. pacjentami z wielochorobowością, i zatrudniająca wysoko wykwalifikowany personel. Element płacenia za referencyjność pozwoliłby odpowiednio wynagrodzić placówki, które ponoszą wyższe koszty w związku z leczeniem. Dodatkowo widzę przestrzeń do wprowadzania dodatkowych „możliwości" dla podmiotów najwyżej referencyjnych, np. odejście od finansowania ryczałtowego i przejście na system płatności za procedurę, inny system finansowania OIOM, udostępnienie szerszego katalogu świadczeń bezlimitowych.

Latem szpitalami powiatowymi wstrząsnęły zapowiedzi upaństwowienia placówek.

Zmiany dotyczące struktury właścicielskiej szpitali zawierać będzie kolejna ustawa, roboczo zwana restrukturyzacyjną. Naszym zamiarem jest nie tyle upaństwowienie, ile zmiana liczby organów tworzących szpitale z funkcjonujących dziś siedmiu do dwóch–trzech. Dzisiejsze rozdrobnienie organów tworzących nie tylko powoduje nadmierną biurokrację, ale też sprawia, że placówki konkurują ze sobą o personel medyczny, którego w Polsce, jak obecnie wszędzie na świecie, brakuje. I nie jest to zdrowa konkurencja rynkowa. Jeżeli kilkanaście szpitali położonych blisko siebie utrzymuje np. oddziały chirurgii, to szansa, że każdy z nich będzie pracował, efektywnie wykorzystując zasoby, jest niewielka. Zdarza się, że na tym terenie wystarczyłyby dwa oddziały chirurgiczne, ale ponieważ utrzymywane są wszystkie, pacjenci leżą na pustych oddziałach, lekarze operują rzadko, ale dyrekcja szpitala, zobowiązana utrzymywać oddział w gotowości dyżurowej, walczy o to, by personel chciał pracować właśnie w jej placówce, windując stawki. Gdyby te same szpitale miały jeden podmiot tworzący, zarządzający szybciej wprowadziliby działania optymalizacyjne, np. likwidując pięć z dziesięciu oddziałów chirurgicznych i zostawiając pozostałe, które zapewniłyby pomoc mieszkańcom bez potrzeby walki o specjalistów. Albo przekształciła maksimum dwa–trzy szpitale w chirurgiczny, gromadząc wszystkich specjalistów w jednym miejscu i dając im szansę wykonywania jak największej liczby procedur, co, jak wiadomo, przekłada się na większą biegłość, a co za tym idzie – zwiększa bezpieczeństwo pacjenta. Podobnie mogłoby być z oddziałami ginekologiczno-położniczymi, z których wiele utrzymywanych jest bezzasadnie, bo przyjmują mniej niż 300–400 porodów rocznie, czyli mniej niż jeden poród dziennie. Jedna z placówek mogłaby zostać przeznaczona np. dla pacjentów wymagających opieki długoterminowej, gdzie mamy stale rosnące, niepokryte potrzeby.

W jaki sposób zmniejszenie liczby organów tworzących miałoby zapobiegać biurokracji?

Raczej marnowaniu publicznych pieniędzy przeznaczonych na świadczenia zdrowotne. Każdy szpital, niezależnie czy z kontraktem na poziomie 50 mln zł czy 500 mln zł rocznie, utrzymuje dziś rozbudowaną kadrę urzędniczą. Każdy zatrudnia personel działu płac, kadr, funduszy unijnych etc. Organ tworzący dla kilku czy kilkunastu szpitali na danym terenie mógłby je scentralizować, dokonując istotnych oszczędności.

Jakie instytucje miałyby być organami tworzącymi dla szpitali?

Rozważamy różne scenariusze. Mogłyby nimi być np. uczelnie, resorty, wojewodowie czy też marszałkowie województw. Ważne, by system zarządzania nie był rozproszony. Dziś na poziomie powiatów nie da się prowadzić profesjonalnego nadzoru nad szpitalami, a centralizacja zarządzania przyniesie efektywność zarówno finansową, jak i kliniczną.

A co z długami szpitali? Oszczędności, jakie ma przynieść centralizacja, pomogą je spłacić? To przecież łącznie blisko 15 mld zł.

Jesteśmy przekonani, że i do tej kwestii trzeba podejść systemowo, a szpitale same nie poradzą sobie w walce z tak potężnymi zobowiązaniami. Jesteśmy bliscy przekonania, że potrzebna jest jedna organizacja, która weźmie odpowiedzialność za restrukturyzację szpitali. Roboczo możemy ją nazwać agencją restrukturyzacji. Miałaby ona jednocześnie za zadanie znalezienie finansowania, pomoc w budowaniu sensownych strategii restrukturyzacji, ale też nadzór i monitorowanie ich efektów. A gdy plan nie będzie szedł jak należy, przejmowałaby kontrolę nad zarządzaniem restrukturyzacją.

A co z dyrekcją szpitali?

Jednym z istotnych problemów zarządzania szpitalami w Polsce jest brak profesjonalnej kadry, osób z wiedzą i umiejętnościami z zakresu kontrolingu, zarządzania procesowego, finansowego, zarządzania kosztami, budowania strategii optymalizacyjnych. Agencja restrukturyzacyjna mogłaby wesprzeć procesy szkoleniowe i certyfikacyjne kadry zarządczej. Myślimy o uregulowaniu zawodu menedżera ochrony zdrowia, do którego przepustką byłby egzamin państwowy. Menedżer miałby mieć obowiązek kształcenia ustawicznego. To przy tak ogromnej skali oddziaływania szpitali w Polsce i środkach finansowych, którymi zarządzają (ponad 50 mld zł), zmiana niezbędna!

Czy pandemia zwiększyła zadłużenie szpitali?