Dr Michał Skalski: Dobrego snu powinno się uczyć już od dzieciństwa

Jak epidemia koronawirusa wpłynęła na problemy ze snem?

Nie ma wielu źródeł na ten temat. Dysponujemy jedynie badaniami chińskimi na przedstawicielach personelu medycznego, który już z racji zawodu ma zwykle zaburzony rytm snu. Ich wyniki nie są zaskakujące – koronawirus tylko te zaburzenia pogłębił. Dr Angela Rasmussen, wirusolog z nowojorskiego Uniwersytetu Columbia, wykazała jednak, że zaburzenia snu pojawiają się także u ozdrowieńców z Covid. Nie wiadomo jednak, z czego wynikają.

Jakie są hipotezy?

Być może koronawirus powoduje uszkodzenia układu nerwowego. Covid-19 zachowuje się czasem bardzo dziwnie i nie wiadomo, czy zaburzenia snu nie są jego powikłaniem. Dość podobny wirus grypy hiszpanki, który sto lat temu zabił nawet 100 milionów osób na obu półkulach, powodował uszkodzenie mózgu (encefalitis lethargica albo zapalenie mózgu von Economo), którego efektem była śpiączka albo permanentna bezsenność. Badania nad tym zjawiskiem, świetnie pokazane w filmie „Przebudzenia" z Robertem De Niro i Robinem Williamsem z 1990 r., były podwaliną nauki o zaburzeniach snu. Wówczas uważano, że śpiączka jest konsekwencją tego, że wirus zaatakował mózg. Dzisiaj naukowcy skłaniają się ku tezie, że to reakcja autoimmunologiczna – być może pod wpływem wirusa organizm wytwarza przeciwciała, które wtórnie atakują narządy.

Czy to znaczy, że Covid może przynieść długofalowe skutki w postaci problemów ze snem?

Tego jeszcze nie wiemy. Natomiast już dziś widzimy, że lockdown, praca z domu i zmiana stylu życia spowodowały, że sen rozregulował się niemal u wszystkich. Jeśli ktoś miał wyjątkowo wrażliwy sen, cierpi bardziej. Dzieje się tak, bo brakuje podstawowych elementów, które sen regulują, swego rodzaju synchronizatorów społecznych, takich jak fakt, że trzeba codziennie rano wstać do pracy czy do szkoły, przez ileś godzin wykonywać wysiłek fizyczny. O tym, ile śpimy, a ile czuwamy, decyduje zegar biologiczny. Jest on na tyle istotny, że odkrycie genu, który odpowiada za niego u muszki owocówki, w 2017 r. nagrodzono Nagrodą Nobla. Zegar biologiczny jest nieregularny – musi zostać zsynchronizowany przez czynniki zewnętrzne, takie jak światło, ale i życie społeczne. Ponieważ teraz nie musimy np. iść na godz. 8 do pracy czy szkoły, nasz zegar jest rozregulowany, a przez to gorzej śpimy.

Na czym polega to rozregulowanie?

Udowodniono naukowo, że zegar ma naturalną tendencję do spóźniania się. Pozbawieni zewnętrznych synchronizatorów ludzie opóźniają godzinę wstania z łóżka. Naukowe eksperymenty izolacji od czasu pokazały, że jeśli człowiek nie wie, kiedy jest dzień, a kiedy noc, jego rytm dobowy wydłuża się o godzinę, do 25 godzin. Podobną zależność zauważono u szczurów, które trzymano w ciemności. Jeśli człowiek śpi dłużej, a przy tym nie zacznie później chodzić spać, może się to skończyć bezsennością.

Na problemy ze snem wiele osób narzekało jeszcze przed epidemią koronawirusa.

Badania sprzed dwóch lat pokazują, że na sen narzeka 30 proc. Europejczyków, a co dziesiąty ma stwierdzoną bezsenność jako chorobę. Na tle Europy wyróżniają się trzy kraje: Polska, Węgry i Turcja, gdzie na kłopoty ze snem skarży się co drugi obywatel. Bezsenność nazywana jest chorobą cywilizacyjną, bo czynniki, które nas otaczają, nie sprzyjają dobremu spaniu. Mam tu na myśli brak ciszy, wszechobecne oświetlenie czy tempo życia, absolutnie niesprzyjające wyciszeniu. Żeby dobrze spać, trzeba stworzyć odpowiednie warunki w sypialni, z których najważniejsze są cisza i brak światła. Z drugiej strony, by dobrze przespać noc, trzeba być aktywnym w ciągu dnia, ale na trzy–cztery godziny przed snem umieć się wyciszać. O złym śnie będą mówić zarówno ludzie, którzy cały dzień nic nie robią i leżą na kanapie, bo mają np. chory kręgosłup, jak i ci, którzy są na okrągło napędzeni i wracają do łóżka prosto z pracy albo z siłowni. Nawet jeśli stracą przytomność, ich sen nie będzie zdrowy, tylko krótki i płytki, niedający pełnego wypoczynku. Żeby dobrze spać, trzeba przywrócić równowagę, a więc pracować bardziej racjonalnie, w odpowiednich godzinach i uregulować pory aktywności społecznej.

Jak się jednak wyciszyć, gdy nie śpimy którąś noc, a w perspektywie mamy kolejną? Trudno się wówczas oprzeć pokusie wzięcia tabletki nasennej.

To wręcz zalecane, bo bezsenność to choroba, która sama się napędza. Jeżeli pacjent zaczyna gorzej spać i w ciągu pierwszych dwóch–trzech tygodni nie uzyska pomocy, choćby w postaci tabletki, to jego bezsenność się utrwali i przejdzie w stan przewlekły. W dodatku im bardziej się tym martwi, tym gorzej śpi, a im gorzej śpi, tym bardziej się tym martwi. To go męczy, a łóżko i sypialnia, zamiast budzić przyjemne skojarzenia, zaczynają się kojarzyć z czymś nieprzyjemnym.

Zazwyczaj ta sypialnia jest jednocześnie miejscem, w którym pracujemy, jemy czy bawimy się z dzieckiem.

I to też jest powód bezsenności. Trzeba nauczyć się oddzielać czuwanie od spania. Niedawno tłumaczyłem pacjentowi: „Jeśli zaprasza pan czuwanie do łóżka, to niech się pan nie dziwi, że ono się potem rozpanoszy". Jeżeli mamy problemy lokalowe, za mało miejsca na wydzielenie sypialni, możemy przynajmniej zmienić scenerię. Radzę rozdzielenie przestrzeni. Jeśli mamy mały pokój, w którym jest jedna wersalka, to na czas czuwania możemy ją złożyć i przykryć kapą, a na noc rozłożyć i położyć na niej białe prześcieradło. I przyzwyczaić się do tego, że kiedy czuwamy, kanapa jest złożona, jest jasno i głośno, bo np. słuchamy muzyki, a między godzinami 1–6 w nocy jest cicho, ciemno, kanapa jest rozłożona, i wtedy śpimy. Ważne też, by nie czytać w tym łóżku, bo mózg wtedy nie wie, czy ma spać, czy kładzie się do tego łóżka, żeby czytać.

Mózg musi się nauczyć, kiedy ma spać?

Tak, bo sen jest rodzajem wyuczonego zachowania i żebyśmy dobrze spali, musimy je nabyć już jako dzieci. Umiejętność usypiania małych dzieci to cała nauka i istnieje na ten temat obszerna literatura. Od dawna wiadomo było, że u małych dzieci może występować bezsenność, bo opiekunowie nie potrafią właściwie położyć ich spać. Okazuje się, że obecnie to zjawisko nagminne – większość artykułów naukowych, które recenzowałem, mówi, że kłopoty ze snem ma nawet co drugie polskie dziecko.

Dorosłemu, który w dzieciństwie nie nauczył się zasypiać, dużo trudniej pewnie poradzić sobie z bezsennością.

Jeśli jako dziecko nauczymy się dobrze spać, ale w życiu dorosłym pojawi się jakiś problem – medyczny, społeczny czy zawodowy – możemy się tego, niestety, oduczyć. A jeżeli dodatkowo szybko nie uzyskamy pomocy, zaczniemy zachowywać się wokół tego łóżka dziwnie – za długo w nim leżeć, za dużo rozmyślać.

I zacząć liczyć barany...

Co na pewno nas nie uśpi. Badania naukowe, przeprowadzone w ciągu ostatnich 20 lat, pokazały, że większość metod leczenia bezsenności, które ludzie stosują sami z siebie, pogarsza sen. Najpopularniejsza metoda liczenia baranów okazało się metodą przeciwskuteczną, czyli taką, która pogarsza sen.

A leki dostępne bez recepty? Na przykład połączenie paracetamolu z substancją antyhistaminową, która powoduje senność?

Ja osobiście nie jestem ich przeciwnikiem, pod warunkiem że nie są nadużywane. Niepokoi domieszka paracetamolu, ale wiem, że dostępne są już samodzielne leki antyhistaminowe, chociaż wciąż na receptę.

Są osoby, które to połączenie stosują latami i nie są w stanie zasnąć bez niebieskiej czy białej tabletki.

To raczej krzywdy nie zrobi, ale snu też nie poprawi. Walczymy, by bezsenności nie leczyć tylko tabletką, a jeśli już trzeba stosować farmakoterapię, radzimy ją przerywać. Jeśli ktoś ma słaby sen i predyspozycje do bezsenności, to kluczem do jego szczęścia w życiu jest umiejętność radzenia sobie z tym problemem nie tylko tabletką. Dla wielu osób nieprzespana noc to prawie tragedia. Myślą: „Stracę pracę, nic nie zrobię". Życie lekarza uczy, że to nieprawda. Widzę to na przykładzie lekarzy rezydentów, którzy nie śpią 10–15 nocy w miesiącu przez dyżury, a w pozostałe noce wstają do małych dzieci. I żyją, choć nie jest to komfortowe. W leczeniu bezsenności ważne jest, by przestać się nią przejmować.

To przełomowe podejście.

Rzadko to mówię, ale należałoby się zastanowić, jak zdefiniować bezsenność. Mam w swojej poradni mnóstwo pacjentów śpiących trzy godziny na dobę, którzy są zdrowi, szczęśliwi i funkcjonują normalnie, ale też rekordzistów śpiących 20 godzin na dobę i wciąż niezadowolonych. Obserwując pacjentów przez ostatnie 30 lat, mam wrażenie, że bezsenność to dysproporcja pomiędzy oczekiwaniami a możliwościami. Te możliwości to liczba godzin, jakie w danych warunkach może przespać mózg. Ma na nie wpływ szereg czynników, począwszy od wieku, poprzez wygodne łóżko czy intensywność wysiłku w ciągu dnia. Powiedzmy, że moje możliwości to sześć godzin, a pani osiem. Niedawno usłyszałem od pacjentki, że jak nie prześpi ośmiu godzin, to jest nieprzytomna. To akurat zdanie nieprawdziwe. Wszystkie badania naukowe pokazują, że osoby w wieku ok. 40 lat, śpiące sześć godzin, są w o wiele lepszej kondycji psychofizycznej niż śpiące osiem godzin. Ale jeśli ktoś myśli jak ta pacjentka, to po każdej nocy, w której nie przespał ośmiu godzin, wstaje niezadowolony. Jego terapia polega wówczas nie na sztucznym wydłużaniu snu, ale na tłumaczeniu, ile człowiek w tym wieku, w takiej sytuacji i w takim stanie zdrowia jest w stanie spać.

Ilość snu, jakiej potrzebujemy do regeneracji, maleje z wiekiem?

Tak, i trzeba być tego świadomym. Niedawno miałem 70-letnią pacjentkę, która w oczekiwaniu na sen leży w łóżku od godz. 21 do 8 rano – 11 godzin. To absurd! W tym wieku śpi się tylko około pięciu–sześciu godzin na dobę. W zaleceniach piszę więc: proszę chodzić spać o godz. 24, wstawać o 5 rano i spędzać w łóżku tylko te pięć–sześć godzin, bo właśnie tyle śpi zdrowy 70-latek.

A co z ludźmi, którzy śpią za mało?

Jeżeli osoba między 20. a 60. rokiem życia, ze względu na różne czynniki zewnętrzne, śpi mniej niż pięć godzin na dobę, uważamy, że należy wesprzeć go farmakologicznie. Pięć godzin to minimum biologiczne, bez którego organizm nie jest w stanie normalnie funkcjonować.

Jakie leki stosuje się w zaburzeniach snu?

Najczęściej stosuje się tzw. trzy zetki, czyli zolpidem, zaleplon i zopiklon, leki na bazie trzech substancji wywodzących się z benzodiazepin, które sprawdzają się w leczeniu bezsenności krótkotrwałej, ale stosowane długo mogą uzależnić i dawać bardzo nieprzyjemne objawy uboczne. W poradni zaburzeń snu leczymy mnóstwo osób borykających się z uzależnieniem od „zetek" i leczących już nie tyle bezsenność, ile sam nałóg. Rekordziści łykają ich po kilkadziesiąt na dobę, a i tak nie śpią, za to cały dzień chodzą naćpani.