Prof. Przemysław Mitkowski: W pandemii przyda się telemedycyna

Telemedycyna wydaje się najlepszym sposobem leczenia pacjentów w czasach epidemii. Kardiologia korzystała z niej dotychczas chyba najwięcej spośród wszystkich dziedzin medycyny.

Rzeczywiście, telemedycyna jest wspaniałym rozwiązaniem w tak trudnym czasie. Dzięki niej możemy zbierać istotne dane kliniczne i na ich podstawie decydować o konieczności zmiany leczenia, ale też poradzić pacjentowi, by w zależności od potrzeb udał się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) czy pojechał do szpitala. Możliwości zdalnego diagnozowania są bardzo duże, nie tylko przy użyciu telemonitoringu urządzenia, ale także przy użyciu powszechnie dostępnych technologii, bo przecież każdy umie zrobić zdjęcie telefonem i przesłać je do lekarza, który może ocenić choćby proces gojenia się rany po zabiegu. Pacjent nie musi wsiadać do autobusu, tramwaju czy pociągu i narażać się na zakażenie koronawirusem.

Czy chorzy kardiologiczni powinni szczególnie bać się koronawirusa?

Chorzy z niewydolnością serca są w grupie najbardziej zagrożonych obok osób z niewydolnością nerek, cukrzycą, pacjentów wymagających leczenia immunosupresyjnego z powodu chorób autoimmunologicznych czy chorych onkologicznych otrzymujących chemioterapię. Do tej grupy zalicza się też osoby z powikłanym nadciśnieniem tętniczym oraz seniorów, bo wiemy, że wraz z wiekiem rośnie niestety prawdopodobieństwo powikłań, co potwierdzają wyniki z pojawienia się chorób towarzyszących. Dlatego uważamy, że nasi pacjenci powinni do minimum ograniczyć ryzyko zakażenia, a więc unikać niepotrzebnych kontaktów z innymi ludźmi i – w miarę możliwości – w ogóle zrezygnować z wychodzenia z domu. Chodzi nie tylko o koronawirusa, ale też o grypę, której powikłania mogą być zabójcze. Ostrożności nigdy za wiele.

Narodowy Fundusz Zdrowia wprowadził możliwość konsultacji przez telefon. Wielu pacjentów nie wie jednak, że zamiast przychodzić do przychodni osobiście, może odbyć wizytę przez telefon.

Dlatego w Klinice Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu staramy się informować o tym pacjentów. Mamy niewielką grupę chorych z urządzeniami wszczepialnymi do stymulacji resynchronizującej oraz kardiowerterami-defibrylatorami, którzy są objęci telemonitoringiem. Szkoda, że z przyczyn finansowych nie możemy objąć tą metodą nadzoru większej grupy pacjentów. Wymienione urządzenia transmitują informację o swojej pracy – o konieczności wymiany baterii z powodu jej wyczerpywania, o parametrach pracy układu, np. zwiększaniu się energii potrzebnej do stymulacji, impedancji, czyli oporności elektrody, albo o zmianie amplitudy sygnałów elektrycznych w sercu.

Te dane mogą sugerować zbliżające się uszkodzenie układu. System pozwala także na przesyłanie danych o parametrach klinicznych, których zmiany mogą sugerować zbliżające się pogorszenie stanu zdrowia (niewydolności serca), które bez interwencji medycznej może spowodować konieczność hospitalizacji, a nawet zgon.

Co można wywnioskować z takich danych?

Na przykład impedancja może rosnąć, gdy dochodzi do przerwania przewodów tworzących elektrodę pobudzającą mięsień sercowy do właściwej pracy. O takie złamanie nietrudno, bo elektroda ugina się około stu tysięcy razy na dobę, przy każdym skurczu i rozkurczu serca. Urządzenie będące całodobowym monitorem stanu pacjenta może przesłać także informację o arytmii. Kardiowertery-defibrylatory automatycznie rozpoznają i przerywają arytmie komorowe, które stanowią bezpośrednie zagrożenie dla życia – czasem pacjent nie zdaje sobie z tego sprawy,

bo nie odczuwa nic poza momentem kilkusekundowego dławienia w gardle. Niekiedy dla przerwania arytmii konieczne jest dostarczenie prądu o napięciu 700–900 woltów, co jest bolesne. Ale urządzenie przesyła także informacje o arytmiach, dla których nie przewidziano interwencji, a które także mogą być niebezpieczne.

Jakie to arytmie?

Chodzi przede wszystkim o migotanie przedsionków, czyli zaburzenie rytmu serca, w którym pobudzenie przedsionków jest chaotyczne – poszczególne fragmenty lewego i prawego przedsionka serca nie kurczą się w sposób uporządkowany, by pompować krew, ale drżą, wykonując próbę skurczu. W takich warunkach w pewnych strukturach tych przedsionków tworzą się skrzepliny, które wraz z prądem krwi mogą dostać się do naczyń mózgowych i doprowadzić do udaru mózgu. Migotanie przedsionków dwukrotnie zwiększa ryzyko udaru mózgu, który może prowadzić do kalectwa lub nawet do śmierci, pięciokrotnie zwiększa ryzyko wystąpienia zawału serca oraz progresji i nasilenia objawów niewydolności serca. Kardiologiczne urządzenia wszczepialne, w tym kardiowertery-defibrylatory, są szczególnie skuteczne, pozwalają na wykrycie tej arytmii nawet u 30 proc. chorych, u których nie udaje się ich wykryć innymi metodami. W ubiegłym tygodniu dzięki telemonitoringowi zdiagnozowaliśmy pacjentkę, która miała trwający pięć godzin napad migotania przedsionków i nawet się nie zorientowała, że coś jest nie tak. Dzięki transmisji danych udało nam się odpowiednio wcześnie zareagować i wprowadzić terapię zmniejszającą u niej ryzyko udaru mózgu, przepisując lek przeciwkrzepliwy. Skorzystaliśmy przy tym z możliwości telekonsultacji, w wyniku której chora otrzymała e-receptę. Kolejny przykład rozwiązania problemu klinicznego przy udziale telemedycyny dotyczył pacjenta, który od kilkunastu dni stopniowo czuł się coraz gorzej. Sprawdziliśmy, że bateria w jego urządzeniu wyczerpuje się, ale nie wymaga jeszcze wymiany. Okazało się, że początek pogorszenia był związany z wystąpieniem migotania przedsionków. Mężczyzna wymagał leczenia w warunkach szpitalnych – wykonania kardiowersji w celu przerwania arytmii. Jego nie udało się wyleczyć na odległość, ale dzięki telemonitoringowi można to było ocenić i wybrać optymalny sposób postępowania.

W jakim stopniu telemonitoring poprawia rokowanie pacjentów z urządzeniami wszczepialnymi?

Z wieloośrodkowego, międzynarodowego badania IN-TIME wynika, że u chorych objętych telemonitoringiem notuje się mniejszą liczbę hospitalizacji i zgonów.

Oczywiście trzeba dodać, że badanie prowadzone było w dużych ośrodkach europejskich, w których można było tych chorych kompleksowo diagnozować i leczyć. Odsetek pacjentów poddanych w tej grupie interwencjom medycznym był wysoki – pacjenci odbywali w razie potrzeby dodatkowe wizyty na różnych poziomach opieki: zarówno u specjalisty, jak i u lekarza pierwszego kontaktu, część z nich wymagała hospitalizacji w ośrodku kardiologicznym w celu optymalizacji leczenia albo wykonania procedur inwazyjnych. IN-TIME pokazuje, jak dużo daje możliwość ciągłego kontrolowania stanu chorego po jego wyjściu ze szpitala. W oparciu o urządzenia wszczepialne możemy dzięki telemonitoringowi kontrolować także, czy pacjent zachowuje zaleconą aktywność fizyczną.

Kontrola ruchu fizycznego?

Nie chodzi tu tylko o zachowania prozdrowotne, ale także o ocenę zagrożeń. Wyobraźmy sobie chorego, który był aktywny przez cztery–pięć godzin dziennie, a obecnie tylko przez niecałą godzinę. Może to wynikać z prozaicznej przyczyny, że chory skręcił nogę w kostce i trudno mu się poruszać, ale powodem takiej zmiany może być nasilenie niewydolności serca. Chory nie wychodzi z domu, bo wejście po schodach albo dłuższy marsz powoduje duszności i znaczne ograniczenie tolerancji wysiłku.

Czy telemonitoring urządzeń jest w Polsce refundowany?

Niestety, mimo że teleopieka medyczna pojawiła się w zaleceniach europejskich już w 2008 r., telemonitoring pacjentów z wszczepionymi urządzeniami wciąż nie znajduje się w koszyku świadczeń gwarantowanych NFZ. Mimo to dzięki zaradności ośrodków w ciągu ostatnich lat udało się objąć telemonitoringiem kilka tysięcy pacjentów. To niestety tylko kilka procent spośród szacowanej na niemalże 100 tys. populacji osób żyjących w Polsce z wszczepionymi urządzeniami wysokoenergetycznymi (kardiowertery-defibrylatory). Najwięcej osób monitorowanych jest przez Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu, które w szczytowym okresie miało pod opieką telemedyczną ponad 2,5 tys. osób. W pozostałych ośrodkach monitoruje się od kilku do kilkudziesięciu pacjentów, w pojedynczych – kilkuset.

Czy w sytuacji epidemii nie opłacałoby się objąć telemonitoringiem znacznie większej grupy?

Prace nad wprowadzeniem telemonitoringu kardiologicznych urządzeń wszczepialnych do katalogu świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej są bardzo zaawansowane. W obecnej sytuacji warto rozważyć zwiększenie dostępu do tej technologii. Ministerstwo Zdrowia mogłoby dokonać interwencyjnego zakupu urządzeń do transmisji danych przynajmniej dla największych ośrodków kardiologicznych, pod których opieką pozostają liczni pacjenci z wszczepionymi urządzeniami, ośrodków, które dysponują szerokimi narzędziami diagnostycznymi i terapeutycznymi i w swojej strukturze posiadają również oddziały kardiochirurgii. Te urządzenia pozwoliłyby zdalnie kontrolować osoby z wysokim ryzykiem powikłań i ciężkim przebiegiem choroby w przypadku infekcji. Dzięki telemonitoringowi pacjent z urządzeniem wszczepialnym nie musiałby udawać się do ośrodka osobiście. Wystarczy, że wysłano by do niego urządzenie monitorujące, które raz na dobę pobiera z wszczepionego urządzenia potrzebne dane, a potem przez internet przesyła je do ośrodka monitorującego. Pomocą w instalacji takiego urządzenia mógłby być w wielu przypadkach umieszczony w internecie krótki film instruktażowy.